С увеличением числа случаев применения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ВП) во всем мире, количество пациентов, которым проводится ревизия, независимо от причины, также увеличивается. Инфекция перипротезного сустава (PEI) является третьей по частоте (15%) неудачей при первичном тотальном протезировании бедра и занимает первое место в ревизионных случаях. Частота инфицирования составляет 1% в Великобритании и 2,2% в США. При ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава частота глубокой инфекции составляет 12%, 14,5% и 12,9% для Великобритании, Канады и Швейцарии соответственно. ДВУХЭТАПНАЯ РЕВИЗИЯ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ ПОЛНОМ ПРОТЕЗЕ БЕДРА
Хотя инфекция, наблюдаемая после полной замены тазобедренного сустава, является редким осложнением, ее трудно лечить, а стоимость лечения высока. Лечение следует планировать с учетом типа инфекции, имплантатов, состояния кости хозяина и факторов, связанных с пациентом. Kurt ve ark. сообщили, что стоимость замены инфицированного тазобедренного сустава в 1,76 раза выше, чем стоимость полной замены неинфицированного тазобедренного сустава. Başka bir çalışmada da, septik total kalça protezi revizyonunun aseptik revizyona göre maliyeti 2,8 kat iken, primer total kalça protezine göre 4,8 kat olarak hesaplanmıştır.
Двухступенчатая ревизионная классификация Время, прошедшее от первой операции до момента обнаружения признаков инфекции, важно при планировании лечения. Классификация Filtzgerald была
модифицирована Toms. Четвертый этап также описан Цукаямой и соавторами (Таблица 1).
Двухэтапная ревизионная диагностика
Виды стафилококков — наиболее часто выделяемые микроорганизмы в инфицированном тотальном протезе бедра. Однако тип бактерий и устойчивость к антибиотикам могут отличаться от региона к региону. Это затрудняет определение универсального протокола лечения. Если посмотреть на национальные реестры эндопротезирования стран, количество коагулазонегативных стафилококков увеличивается, а количество грамотрицательных бактерий снижается (Таблица 2).
Микроорганизмы с высокой устойчивостью, такие как устойчивый к метициллину S.aureus (MDSA), устойчивый к метициллину S.epidermitis (MDSE) и устойчивые к ванкомицину энтерококки (VDE), трудно поддаются лечению. В то время как устойчивость видов Saureus к метициллину составляет 30-35%, устойчивость к цефалоспоринам составляет 5%. Сообщалось, что устойчивость S.epidermitis к метициллину составляет 30–41%, а устойчивость энтерококков к ванкомицину — 30%. Как и все инородные тела в организме, слой биопленки образуется колонизированными микроорганизмами в общем протезе бедра. Бактерии в слое биопленки имеют организованную структуру. Образование биопленки на имплантате может начаться в течение нескольких минут. Этот слой биопленки состоит из матрицы гликокаликса, и бактерии входят в стационарную фазу роста внутри этого слоя, где они организованы и ведут себя как многоклеточный организм. Биопленка представляет собой важную проблему при лечении ПОИ. Во-первых, неэффективны клеточная защита и
антибиотикотерапия. Это связано с тем, что биопленка физически защищает бактерии, а активность антибиотиков снижается из-за медленного роста бактерий в биопленке. Во-вторых, частицы, отделенные от слоя биопленки, распространяют инфекцию, объединяя бактерии в окружающие ткани.
Для ПОИ ни один тест не имеет 100% чувствительности и специфичности (Таблица 3). Для постановки правильного диагноза необходимы клиническое подозрение, тщательное физическое обследование, лабораторные анализы и рентгенологические исследования. Изоляция агента от сустава не является «золотым стандартом». Вместо этого ПОЭ диагностируется в соответствии с критериями, разработанными Musculoskeletal Infection и пересмотренные на международном совещании и принятых Центром контроля. Он должен соответствовать хотя бы одному из следующих критериев:
1- Выделение одного и того же микроорганизма из двух разных культур, взятых из перипротезных тканей или жидкостей.
2 — Синусоидальное отверстие, связанное с имплантатом.
3- Наличие как минимум трех из следующих второстепенных критериев:
а- Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
b — Повышенное количество лейкоцитов в синовии или ++ изменение лейкоцитарной эстеразы (LE) синовиальной жидкости.
c- Повышенный процент полиморфноядерных нейтрофилов в синовиальной жидкости (PMN).
г — Более пяти PMN по крайней мере в пяти областях (увеличение в 400 раз) при гистопатологическом исследовании перипротезной ткани.
e- Рост в культуре, взятой из перипротезной ткани или жидкости.
Нижние пределы критериев, приведенных выше, сведены в Таблицу 4.
Продолжаются исследования биомаркеров для диагностики ПОИ. Лейкоцитарная эстераза (LE) — это фермент, секретируемый активированными нейтрофилами в случае инфекции. Уровень LE можно определить с помощью простого теста на полоску мочи, нанесенного на синовиальную жидкость. Если результат (++), тест положительный. Это состояние считается равным количеству синовиальных лейкоцитов и входит в число второстепенных критериев. Тест LE — это простой, дешевый, быстрый и эффективный тест. Существует высокая корреляция между СОЭ, СРБ, количеством лейкоцитов в синовии,% PMN в синовии и УЭ. Другой изучаемый биомаркер — это альфа-дефенсин (а-дефенсин). A-дефенсин, секретируемый нейтрофилами в синовиальной жидкости, прилипает к клеточной стенке патогенного организма и проявляет антимикробный эффект. Уровень в синовиальной жидкости определяется иммуноанализом, и уровни выше 5,2 мг / л считаются положительными. На результаты анализов не влияют антибактериальная терапия или системные воспалительные заболевания. Его чувствительность и специфичность близки к 100%. Считается, что a-дефенсин станет важным маркером для диагностики ПОИ с синовиальным СРБ в будущем.
Двухэтапное ревизионное лечение Среди вариантов лечения ПОИ после замены
тазобедренного сустава; включают подавление антибиотиков, хирургическую обработку раны, одномоментную ревизию, двухэтапную ревизию и резекционную артропластику / ампутацию.
Подавление антибиотиками
Подавление инфекции только антибиотиками без хирургического вмешательства, но может применяться у пациентов, которые не могут быть прооперированы из-за сопутствующих заболеваний, у пациентов, которые не принимают хирургическое лечение, в случаях, когда операция технически невозможна, и в случаях, когда инфекция может быть подавлена пероральными нетоксичными антибиотиками. Цель здесь — подавление инфекции, а не ее искоренение. Хотя инфекция подавляется медикаментозным лечением и боль пациентов уменьшается, долгосрочные функциональные условия хуже, чем у пациентов, перенесших повторную операцию. Защита имплантатов
При ПОИ, который начинается сразу после тотального протезирования бедра, необходимо выполнить множество условий, чтобы провести санацию и защитить имплантаты и заменить только подвижные части. Прежде всего, инфекция должна начаться остро (стадия I или стадия III), имплантаты должны быть стабильными, целостность мягких тканей не должна быть нарушена, а возбудитель болезни не должен быть устойчивым к антибиотикам (рифампицин, ципрофлоксицин, фосфомицин), которые проходят через биопленку. В процессе лечения после артротомии, производится широкая синовиоэктомия, обработка раны, ирригация и замена подвижных частей. Сообщается, что частота повторного заражения составляет 18%, 29% и 74% даже в опытных руках. Риск повторного инфицирования также высок, особенно если агент имеет высокую устойчивость к антибиотикам.
Одноступенчатая редакция В последнее время растет интерес к одноэтапной ревизионной хирургии, особенно в Европе, поскольку она снижает затраты на лечение, дает лучшие функциональные результаты и высокую степень удовлетворенности пациентов. Есть
много исследований, в которых сообщается, что вероятность успеха составляет от 75 до 100%. Тем не менее, это противопоказано, если одноэтапная ревизия выполнялась дважды до этого и она повторялась, если у пациента есть симптомы системного сепсиса, причинный микроорганизм не был изолирован, высокорезистентная инфекция, такая как полимикробный и / или MRSA, и тяжелое заболевание мягких тканей у пациента.
Во время операции все протезы бедра удаляются. После очистки инфицированных мягких тканей проводится повторная имплантация. Имплантаты, с которых повторно берут культуры, отправляются на ультразвуковую обработку. Лечение антибиотиками продолжается три месяца.
Двухступенчатая редакция
Двухэтапная ревизия считается наиболее эффективным методом и золотым стандартом лечения в Северной Америке и многих других центрах. Долгосрочный успех при использовании цементного спейсера с антибиотиком (протез из акрилового цемента с антибиотиком — PROSTALAC) в течение 12 лет наблюдения составил 90%..
Во время операции все имплантаты удаляются, инфицированные ткани обрабатываются, собирается посев, устанавливается спейсер, содержащий антибиотик. Через шесть или двенадцать недель начинается второй этап и проводится повторная имплантация. Во время промежуточного периода ожидания пациента обычно лечат шестинедельным курсом антибиотиков. По окончании лечения антибиотиками пациент находится под наблюдением в течение двух недель без антибиотиков, измеряются уровни CRP и ESR. Если маркеры воспаления высоки и у пациента есть признаки инфекции, можно провести пункцию. Идеальный период ожидания — 10–12 недель. Споры по поводу продолжительности антибактериальной терапии продолжаются. Хотя есть исследования, в которых утверждается, что длительное и краткосрочное лечение антибиотиками не отличается, во многих исследованиях сообщается, что парентеральную
антибиотикотерапию следует продолжать в течение шести недель между первым и вторым этапами.
При двухэтапной ревизии смертность и заболеваемость чаще возникают из-за поражения мягких тканей, большей функциональной потери из-за хирургического вмешательства и токсичности антибиотиков длительного действия. Однако это может быть связано с сопутствующими заболеваниями пациентов и борьбой с более сложными инфекциями.
После обработки раны на первом этапе пациентам применяют спейсеры с антибиотиками. Таким образом предотвращается образование избыточной рубцовой ткани, обеспечивается длина конечности, стабильность суставов и баланс мягких тканей. Кроме того, удовлетворенность пациентов также высока, поскольку это позволяет раннюю мобилизацию и более легкую реабилитацию. Кроме того, хирургический доступ на втором этапе проходит легче. В общей практике спейсеры содержат высокую дозу антибиотиков и, таким образом, обеспечивают высокую концентрацию дозы, которую нельзя вводить внутривенно. Существует два типа распорок: несочлененные (статические) и шарнирные (динамические). При статическом типе сустав не двигается, развивается потеря костной массы, атрофия мышц, артрофиброз. Динамические распорки позволяют суставам двигаться, таким образом, происходит меньшая потеря костной массы и образование рубцов, упрощается операция на втором этапе. Пациенты больше довольны динамическими спейсерами, но это может вызывать такие осложнения, как переломы и вывихи. Есть два типа динамических спейсеров: готовые и подготовленные во время операции. Концентрация антибиотика в цементе высокая (> 1 г на упаковку). Используются ванкомицин, тейкопланин и гентамин или тобрамицин. Когда проводить второй этап операции — вопрос отдельный. Для повторной имплантации следует улучшить лабораторные, радиологические и клинические данные. Во время лечения
антибиотиками следует еженедельно контролировать СОЭ и СРБ, следует видеть, что они постепенно снижаются и возвращаются к нормальным значениям. Однако воспалительных маркеров может быть недостаточно для подтверждения искоренения инфекции. Также немаловажным фактором является то, чтобы место раны не было сухим и гиперемированным. В конце лечения подтверждается, что уровни ERH и CRP остаются на нормальных значениях после двухнедельного ожидания без антибиотиков. После этого этапа можно планировать второй этап. Если уровень СРБ остается высоким, следует изучить причины, кроме инфекции. Как правило, высокий уровень С-реактивного белка вызван воспалительным артритом. Если у пациента нет боли в бедре и предполагается, что повышение уровня СРБ не связано с инфекцией, пациенту следует назначить соответствующее лечение и начать вторую стадию после того, как СРБ вернется в норму. Если повышение CRP продолжается, несмотря на лечение, следует применять антибиотики еще в течение шести недель. Если CRP не возвращается к норме в конце этих вторых шести недель или есть признаки инфекции, у пациента повторяетсяпервый этап. Опять же, если результаты не улучшаются или если имеется устойчивая инфекция, которую нельзя вылечить, спейсеры удаляют и проводят Girdlestone артропластику. На втором этапе у пациента удаляются спейсеры и накладывается ревизионный тотальный протез бедра без цемента. Если у пациента макроскопические признаки инфекции, первый этап следует повторить. Берутся культуры тканей и жидкости пациента, а удаленные спейсеры отправляются на культивирование и обработку ультразвуком. Если после второго этапа посевы отрицательные, используется пероральный антибиотик; Если посевы растут, следует продолжить внутривенную терапию антибиотиками.
Обсуждение Для лечения ПОИ тазобедренного сустава описано множество методов. Поскольку каждый пациент и каждый инфицированный тотальный протез бедра индивидуальны,
необходимо определить соответствующее лечение и применить его к пациенту. Самая важная часть лечения — это правильно обработать инфицированные ткани, изолировать возбудитель и начать соответствующее лечение у специалиста-инфекциониста. Если хирургической обработки недостаточно, инфекция не уменьшится. При острых инфекциях, если компоненты стабильны, можно провести санацию. Если агент изолирован и у пациента нет проблем с мягкими тканями, можно запланировать одноэтапную ревизию. Двухэтапная ревизия — золотой стандарт лечения ПОИ тазобедренного сустава. В своем исследовании Oussedik выполнили одноэтапную ревизию 12 из 52 пациентов и двухэтапную ревизию оставшимся 39; Повторное инфицирование не наблюдалось у пациентов, перенесших одноэтапную ревизию, в то время как реинфекция наблюдалась у двух пациентов, перенесших двухэтапную ревизию. Функциональные результаты и удовлетворенность пациентов были значительно выше в одноэтапной группе. Однако в двухэтапной группе пациенты были либо инфицированы более вирулентными агентами, либо имели полимикробные инфекции. Поскольку в этом исследовании две группы не эквивалентны, их нельзя сравнивать друг с другом, и невозможно сделать окончательный вывод. Недавно по этой теме было опубликовано два обзора. Beswick и др. выявили реинфекцию у 8,6% из 1225 пациентов, получавших одностадийную ревизию, в то время как реинфекция наблюдалась у 10,2% из 1188 пациентов, получавших двойную ревизию. В другом обзоре Леонар и др. оценили эрадикацию инфекции и функциональные результаты и обнаружили, что частота рецидивов инфекции при одноэтапной и двухэтапной ревизии составляет 16,8% и 10,6% соответственно. В обеих группах не было значительных функциональных различий. В обоих исследованиях авторы отметили, что общее качество исследований было низким, не было рандомизации и было трудно сравнивать результаты из-за различий в определениях и методологии. Кроме того, очень мало исследований оценивали
клинические результаты. Основываясь на норвежских записях о артропластике, Engesæeter сравнили относительный риск повторной ревизии у пациентов, получавших одноэтапную ревизию, с пациентами, получавшими двухэтапную ревизию. Соответственно, риск ревизии по любой причине оказался в 1,4 раза выше, а риск ревизии из-за инфекции — вдвое.
В результате не было определено идеальное лечение ПОИ. Одноэтапная ревизия может применяться у отобранных пациентов, которые соответствуют указанным критериям, но долгосрочные последствия этого неизвестны. Сегодня наиболее предпочтительным методом лечения является двухэтапная ревизия. Есть исследования, показывающие, что долгосрочные функциональные результаты хорошие, а ликвидация инфекции успешна при ревизиях с использованием динамических спейсеров. Особенно при полимикробных инфекциях, резистентных возбудителях и в случаях, когда одноэтапная ревизия противопоказана, двухэтапная ревизия является единственным методом. Авторы: Омер Фарук Билген, Осман Ярай, Мюрен Мутлу