Лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава с полной заменой тазобедренного сустава. Врожденная дисплазия или вывих тазобедренного сустава, которая лечилась или не лечилась в детстве, которая включает широкий спектр от неспособности вертлужной впадины покрывать головку бедренной кости до полного вывиха, является одним из наиболее важных факторов в формировании вторичного остеоартрита. В этих случаях технические трудности и осложнения при применении полной замены тазобедренного сустава (ВП), показанием к которой является сильная боль и неспособность выполнять повседневные действия, встречаются чаще по сравнению со стандартными вмешательствами. Несмотря на то, что нет значительных проблем в применении полного протезирования бедра у пациентов с врожденной дисплазией бедра с небольшими анатомическими нарушениями, проблемы, связанные с реконструкцией вертлужной впадины или бедра, увеличиваются в случаях тяжелой дисплазии или вывиха, и их проведение затрудняется. Параллельно с увеличением числа стандартных случаев замены тазобедренного сустава в нашей стране, число случаев применения полных протезов бедра увеличилось у пациентов с дисплазией или вывихом бедра. Следовательно была поставлена цель на изучение литературы по классификации, предоперационной оценке, подходов к решению технических трудностей и применения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Анатомия В случаях врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава анатомические нарушения проявляются изменениями в структуре мягких тканей и кости в
зависимости от тяжести дисплазии или вывиха и перенесенных ранее операций. Эти изменения определяются клинически и рентгенологически, и внимание к этим моментам во время операции положительно влияет на ееуспешный исход. При подвывихе вертлужная впадина неглубокая, широкая и овальная. Хотя переднемедиальная стенка тонкая и недостаточная, в задней части имеется очень хороший запас кости. В случаях с большим вывихом тазовая кость с одной стороны меньше, чем с другой. Все стенки малой атрофической вертлужной впадины тонкие и мягкие, и ее антеверсия во многих случаях увеличена. Как анатомическое заболевание бедренной кости; Медуллярный канал в области перешейка тонкий, прямой и узкий, с короткой шеей, маленькой головкой, увеличенным углом тела шеи, выступающей антеверсией и задним расположением большого вертела. Сугано и его коллеги сообщили, что переднезадний диаметр в проксимальной области бедренной кости с дисплазией больше медиолатерального диаметра. Вторичные изменения в мягких тканях развиваются в результате анатомических дефектов костной структуры. В зависимости от проксимального смещения бедренной кости подколенные сухожилия, приводящие и четырехглавые мышцы укорачиваются, а направление подвздошно-мышечного сухожилия изменяется. Утолщенная капсула сустава, начинающаяся от края вертлужной впадины и заканчивающаяся вокруг дистальной части шейки бедренной кости, приобретает вид песочных часов из-за сжатия подвздошно-поясничной мышцы.
Классификация Было сделано множество классификационных систем, чтобы найти различия в степени анатомических нарушений в случаях врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава, чтобы помочь выбрать хирургический метод при применении тотального протеза бедра в этих случаях, чтобы установить стандарт оценки клинических и радиологических результатов и обсуждения результатов, представленных в литературе. В литературе наиболее часто используются классификации, сделанные Crowe, Hartofilakidis, Eftekhar.
Crowe в своем исследовании смещени\ головки бедренной кости рентгенологически разделило бедра на 4 группы и определило, что высота головки бедренной кости обычно составляет 20% от высоты таза; Они провели группировку, измерив изменения высоты, определенные в месте соединения головки бедренной кости с шейкой, с горизонтальной линией, которые обычно должны проходить через один и тот же уровень, и рассчитав отношение этого расстояния к высоте таза или головки бедренной кости. В первой группе степень псмещение головки бедренной кости в проксимальную часть составляет менее 10% высоты таза, а степень подвывиха составляетменее 50% высоты головки бедра.. Во II группе смещение головки бедренной кости в проксимальную часть составляет 10-15% высоты таза, а степень подвывиха составляет 50-75% высоты головки бедра. В группе III смещение головки бедренной кости проксимально составляет 15-20% высоты таза, а степень подвывиха составляет 75-100% высоты головки бедра. В группе IV смещение головки бедренной кости проксимально составляет более 20% высоты таза и более 100% высоты головки бедренной кости. В системе классикации Hartofilakidis Дисплазия тазобедренного сустава и вывихи разделены на три группы: дисплазия, субтотальный вывих и тотальный вывих. В группе с дисплазией вертлужная впадина недостаточна и стала мелкой из-за развития остеофита во внутренней ее части. В группе субтотального вывиха; Головка бедренной кости расположена в ложной вертлужной впадине, которая сообщается с верхней частью истинной вертлужной впадины. Вертлужная впадина узкая, имеет небольшую глубину и переднезаднюю сегментарную недостаточность. В большинстве этих случаев антеверсия вертлужной впадины увеличивается. В группе тотального вывиха; Головка бедренной кости смещается к верхне-задней части вертлужной впадины и заходит под крыло подвздошной кости. Все края истинной вертлужной впадины недостаточные, довольно узкие, чрезмерно
аневвертированные и недостаточно глубокие.
В классификации Эфтехара разделили случаи врожденной дисплазии бедра и вывиха на 4 группы. В группе А; вертлужная впадина диспластическая, ее верхняя нижняя часть слегка удлинена. Возможны деформации головки бедренной кости. В группе B; Истинная вертлужная впадина рудиментарна или недоразвита, а высота вертлужной впадины умеренная. В группе C; В отличие от группы B, здесь высокая ложная вертлужная впадина. В группе D головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины и не связана с подвздошной костью. Среди этих часто используемых классификаций при классификации врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава классификация, сделанная Crowe является распространенной и простой в применении.
Оценка состояния пациента и предоперационное планирование В случае врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава применение полного протеза бедра зависит от тяжести заболевания, вторичных остеоартрозных изменений, наличия костной ткани, возраста и функциональных ожиданий пациента. Хотя у многих пациентов наблюдаются значительные нарушения, несоответствие длины нижних конечностей, боль в пояснице и коленях, основным признаком является боль в бедре. В некоторых случаях боль в пояснице может возникать в результате чрезмерного компенсаторного поясничного лордоза, что является первым признаком. Боль является наиболее важным показателем при применении полного протеза бедра, и перед операцией следует попробовать ее лечение консервативными методами. Многие пациенты с двусторонним вывихом бедра могут продолжать свою жизнь функционально с болью, на которую они не жалуются, несмотря на обнаруженные серьезные нарушения. В случаях типа II и III по Crow дегенеративные изменения и симптомы начинаются в раннем периоде по сравнению со случаями типа I и типа IV, а необходимость
Наряду с переднезадней рентгенографией таза и бедра, которые используются в качестве стандарта при радиологической оценке вертлужной впадины и бедра, также может проводиться рентгенография Judet для лучшей оценки запаса вертлужной кости. Кроме того, компьютерная томография может использоваться для получения информации о степени антеверсии бедренной кости и покрытии вертлужной впадины.
В своем исследовании KİM заявили, что они использовали рентгенографиюв положении лягушки, чтобы определить, можно ли уменьшить вывих и, таким образом, получить информацию о проблемах, которые могут возникнуть во время операции, и МРТ для оценки анатомических аномалий мягких тканей у пациентов с большим вывихом. Учитывая, что можно внести изменения в выбор или применение протеза, который будет использоваться в случаях дисплазии или вывиха тазобедренного сустава, важность подготовки комплекта протеза перед операцией становится очевидной. При реконструкции вертлужной впадины, используя небольшой вертлужный компонент, поместив компонент в настоящую вертлужную впадину и используя головку бедренной кости в качестве трансплантата для поддержки вертлужного компонента, важно учитывать очень важные факторы и проводить подготовку в этом направлении. Учитывая, что стеноз костномозгового канала, предыдущие операции и укорачивающая остеотомия могут быть выполнены для устранения разницы в конечностях при реконструкции бедренной кости, должен быть доступен бедренный компонент с небольшой прямой ножкой, головкой 22 мм и полиэтиленовым компонентом с внутренним диаметром 22 мм и материалом для остеотомии.
Хирургическая техника
Хирургические подходы В то время как переднебоковой или заднебоковой доступы используются в случаях дисплазии тазобедренного сустава
или субтотального вывиха, чрезвертельный или субвертельный доступ можно использовать в случаях с сильным вывихом и укорачивающей остеотомией или при необходимости исправления абдукторного механизма. Транвертельный доступ. Он обеспечивает легкий доступ к телу бедренной кости для выполнения остеотомии или удаления имплантатов, использованных в предыдущих операциях, для полного раскрытия вертлужной впадины и использования головки бедренной кости в качестве трансплантата. Это также позволяет смещать вертельную часть проксимально или дистально, помогая устранить разницу в длине конечностей и создать отводящий механизм. При субвертельном доступе, как и при транвертельном доступе, проксимальная часть может быть смещена вверх или вперед после остеотомии, чтобы обеспечить адекватное обнажение вертлужной впадины. В случаях, когда получен анатомический центр тазобедренного сустава, следует отдавать предпочтение субвертельному доступу, чтобы предотвратить несращение вертела и чрезмерное смещение, которое может возникнуть в результате транстротехнического доступа.
Реконструкция вертлужной впадины В случае врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава наиболее важной частью операции является реконструкция вертлужной впадины, и, хотя допускается высокое размещение вертлужного компонента без латерального введения, рекомендуется как можно больше размещать его в истинной вертлужной впадине. В исследованиях Delp сообщается, что дефицит отводящей силы, вызванный верхним расположением вертлужной впадины, может быть компенсирован и устранен удлинением бедренного компонента, но не может быть компенсирован в надбоковом месте. В некоторых случаях вертлужный компонент помещается в истинную вертлужную впадину, в то время как использование костного материала между лобковой и седалищной лопатками важно для стабильности компонента склерозированной
субхондральной кости в верхней части истинной вертлужной впадины (нижняя часть ложной вертлужной впадины) для поддержки верхней части вертлужной впадины.
Паавилайнен заявил, что в клиническом исследовании 21 (31,3%) компонент вертлужной впадины были помещены в истинную вертлужную впадину, а 46 (68,7%) — чуть ниже истинной вертлужной впадины. Достижение приемлемого покрытия костной ткани вертлужного компонента — важнейший этап реконструкции. Приемлемое покрытие костной ткани при размещении вертлужного компонента на реальной вертлужной впадине очень важно для обеспечения адекватной стабильности и во многих случаях применения с цементом или без него (пористая поверхность и винтовая фиксация); Медиализация протеза может быть достигнута с помощью небольшого вертлужного компонента, глубокого расширителя или контролируемого перелома медиальной коры.
В дополнение к этому, особенно в случаях типа III по Кроу и некоторых случаях типа II и IV, головка бедренной кости используется в качестве аутотрансплантата в недостаточной надзадней части вертлужной впадины, или может потребоваться размещение вертлужного компонента немного выше истинной вертлужной впадины. Максимальное размещение вертлужного компонента в истинной вертлужной впадине при врожденном вывихе бедра или дисплазии; Рекомендуется для стабилизации таза за счет получения достаточной силы отведения, устранения разницы в длине конечностей и приемлемой стабильности протеза, особенно при операции без цемента. Хотя результаты применения цементированного вертлужного компонента аналогичны результатам применения бесцементного вертлужного компонента у пожилых людей, результаты применения бесцементного вертлужного компонента лучше у молодых людей.
Высокое расположение вертлужного компонента (центр высокого бедра)
В случаях врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава, когда вертлужный компонент не может быть помещен в истинную вертлужную впадину, изменения в центре вращения бедра значительно изменят биомеханику бедра и отрицательно повлияют на долговечность реконструкции. Джонстон в своей работе по разработке математической модели заявил, что сила, воздействующая на тазобедренный сустав, значительно уменьшилась, когда центр бедра был смещен вперед, ниже и особенно медиально, в то время как наблюдалось значительное увеличение латерального, заднего и верхнего смещения.
Делп всвоей работе с трехмерной компьютерной моделью, которую они разработали, показал, что отрицательное влияние суперболатерального смещения центра бедра на отводящую силу компенсируется удлинением шейки бедра, но не супербатеральным смещением. В клинических исследованиях некоторые авторы сообщили о хороших результатах превосходного размещения вертлужного компонента без бокового размещения в случаях, когда анатомическое размещение не может быть достигнуто.
Руссотти и Харрис сообщили о расшатывании вертлужной впадины в 6 (16%) случаях, в 1 из которых была проведена ревизия, в своем исследовании 37 случаев, в котором они сообщили, что расшатывание компонентов не было связано с высоким центром бедра только в случаях с верхним смещением.
Покрытие вертлужного компонента костью Предполагается, что 70-80% вертлужного компонента покрыто интактной вертлужной костью, а оставшиеся 20-30% — морсализированным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом. Некоторые авторы сообщают, что если 75-80% вертлужного компонента покрыто вертлужной костью, если передний и задний костный блок могут обеспечить достаточную стабильность, нет необходимости использовать трансплантаты
для поддержки.
Детерминанты расшатывания вертлужного компонента в исследовании Linde; сообщается об отсутствии боковой поддержки кости, которая развивается в зависимости от степени вывиха, и более высоком расположении вертлужного компонента по сравнению с реальной вертлужной впадиной. Когда суперлатеральное покрытие недостаточно, сила, приходящая на вертлужную впадину, концентрируется в заднеопестовой части и оказывает отрицательное влияние на костный цемент или костный вертлужный компонент. В случаях, когда более 20-30% вертлужного компонента не покрыто вертлужной костью, головку бедренной кости можно использовать в качестве трансплантата для поддержки вертлужного компонента.
Степень покрытия вертлужного компонента трансплантата очень важна, и это соотношение не должно составлять более 50% или даже более 40%. По мере того, как степень покрытия вертлужного компонента трансплантатом увеличивается, скорость расшатывания протеза также увеличивается.
В серии Mulory и Harris указано, что степень расшатывания составляла 67% в случаях, когда цементированный вертлужный компонент был покрыт трансплантатом на 40% или более (40-70%), тогда как этот показатель составлял 21% в случаях, когда охват трансплантатом составлял 40% или меньше (20-40%). Иона и Мацуно в своем исследовании, в котором они применяли цемент вертлужной впадины в 20 случаях, заявили, что средний охват трансплантата составлял 26% (11-39%), а охват трансплантата составлял 28% в трех случаях с расшатыванием, и они заявили, что не было значительной взаимосвязи между расшатыванием и охватом трансплантата.. Морси и др. заявили, что 13 из ацетебулярных компонентов были цементированы (средний период наблюдения 9,7 года) и 17 не были цементированы (средний период наблюдения 6,6 лет) при радиологическом
исследовании случаев тотального протеза бедра, и средний охват трансплантатом составил 28% (20-40%), а 2 — в группе с цементом ( 15,4%) и в 1 (5,8%) случае в бесцементной группе была произведена ревизия из-за разрыхления.
Hasegawa и др. сообщили в своем исследовании со средним периодом наблюдения 58 месяцев, что охват бесцементного вертлужного компонента трансплантатом составлял в среднем 27% (14-44%) и что не было проблем с расшатыванием.
Использование маленького вертлужного компонента Рекомендуется использовать небольшой вертлужный компонент с цементом или без него, чтобы получить достаточное покрытие костной ткани вертлужного компонента за счет сохранения костного материала вертлужной впадины. Когда запаса вертлужной впадины недостаточно, проверка того, что вершина вертлужной впадины выше латерального края, снижает риск латерального введения вертлужного компонента и обеспечивает защиту боковой стенки, облегчая введение компонента медиально. Излишек расширителя для медиализации уменьшает запас кости, вызывая осевую миграцию компонента, потерю положения и переломы вертлужной впадины. При использовании цементированного или нецементированного вертлужного компонента целесообразно использовать головку бедренной кости размером 22 или 26 мм, чтобы иметь достаточную толщину полиэтилена. Sochart и Porter сообщили, что они использовали вертлужные компоненты с цементом 38 мм или меньше в 43 (72%) случаях и выполнили ревизию в 22 (37%) случаях в своем исследовании 60 случаев с периодом наблюдения 20 лет. В исследовании, в котором Sochrat и Porter сообщили о результатах длительного (244 месяца) тотального протеза бедра, в 43 (72%) из 44 случаев врожденной дисплазии бедра и вывиха бедра использовался маленький (38
мм) цементированный ацетебулярный компонент, Bobak et al. заявили, что 31 из цементных протезов вертлужной впадины, которые они установили, были 40 мм, из них 5 — 43, 9 — 38 мм. Hasegawa и др. сообщили о размере вертлужного компонента от 44 до 52 мм в исследовании 25 случаев, когда они применяли тотальный протез бедра без цемента, в то время как предпочтительный размер составлял 46 мм, в то время как Cameron и др. сообщили, что самый большой вертлужный компонент, который они использовали в своем исследовании 71 случая, составлял 48 мм.
Контролируемое создание перелома медиальной части вертлужной впадины (котилопластика)
Решая проблему недостаточного запаса костной ткани для размещения вертлужного компонента на его реальном месте, рекомендуется увеличить покрытие и стабильность костной ткани за счет медиализации компонента путем создания контролируемого перелома медиальной стенки вертлужной впадины. Перед установкой цементированного или бесцементного компонента вертлужной впадины медиальную стенку вертлужной впадины с контролируемым переломом следует поддержать трансплантатом. Этот метод позволяет разместить вертлужный компонент медиально; Центр вертлужной впадины может быть слегка смещен вниз, обеспечивая при этом передний и задний охват компонента. В своем исследовании Hartofilakidis и др. сообщили, что в 81 (94%) из 86 случаев с последующим наблюдением от 2 до 15 лет были очень хорошие и хорошие результаты, и что они выполнили ревизию вертлужной впадины только в 2 случаях. Они заявили, что стабильный результат составляет 100% при 5-летнем наблюдении и 93% при 10-летнем наблюдении. Symenoides и др. сообщили, что используя технику котилопластики цементировали, Paavilainen и др. получили хорошие результаты в тех случаях, когда применяли бесцементную терапию.
Реконструкция бедренной кости
В случае врожденной дисплазии или вывиха бедра реконструкция бедра очень затруднена из-за гипоплазии бедренной кости, узкого костномозгового канала, нарушений развития и вращения, а также перенесенных ранее подвертельных или межвертельных остеотомий. Кроме того, в случаях, когда требуется укорачивающая остеотомия для достижения уменьшения бедра и устранения разницы в длине конечностей, определение места остеотомии, формы и величины укорочения создает технические трудности по сравнению с применением стандартных первичных тотальных протезов бедра. В случаях, когда остеотомия бедренной кости была выполнена ранее, может потребоваться корректирующая остеотомия для установки бедренной ножки в соответствующее положение. Следует соблюдать осторожность, учитывая возможность перелома или перфорации проксимального отдела бедренной кости во время подготовки узкого бедренного канала или установки бесцементного протеза. В некоторых случаях, когда бедренный компонент не может быть размещен из-за стеноза бедренного канала, необходимое пространство может быть обеспечено путем создания линии трещины в переднезаднем направлении на 8-10-сантиметровом участке проксимального отдела бедренной кости. Линия фиссуры должна поддерживаться трансплантатом и фиксироваться винтами для устойчивости. Из-за анатомического строения бедренной кости во многих случаях после метафизарной остеотомии небольшой, короткий, прямой, цементированный или нецементированный бедренный компонент может быть помещен непосредственно в диафиз бедренной кости для реконструкции. Crow и др. сообщили, что небольшие бедренные компоненты нормального размера производятся в случаях Crow типа I, типа II и типа III, а в случаях Crow типа IV реконструкция может быть выполнена путем разрезания шейки, включающего калькарную область бедренной кости, и использования
узких и плоских бедренных компонентов с уменьшенным медиальным краем. Когда вертлужный компонент помещается в настоящую вертлужную впадину, во многих случаях требуется укорачивающая остеотомия бедра, чтобы добиться уменьшения бедра и устранения разницы в длине конечностей. Остеотомии позволяют исправить ротационную деформацию и получить длину нижней конечности, несмотря на укорочение бедренной кости. Когда ротационная деформация (антеверсия) превышает 40 °, рекомендуется использовать остеотомию или специально изготовленные имплантаты для исправления ротационной деформации, даже если укорачивающая остеотомия не требуется. Остеотомия по укорачиванию бедра может быть выполнена из вертельной или подвертельной области. Подвертельная остеотомия может быть в виде ступенчатой, шевронной или косой остеотомии. Подвертельная остеотомия. В последние годы предпочтение отдается вертельной остеотомии, так как она позволяет приблизить структуру бедренной кости к нормальной, обеспечивает лучшую фиксацию в метафизарной области и в некоторых случаях позволяет удалить эту часть с очень тонким мозговым веществом бедренной кости. В целом рекомендуется, чтобы разгибание конечности не превышало 4 см, так как это может вызвать повреждение седалищного нерва. Хартофилакидис заявил, что было бы целесообразно держать тазобедренные и коленные суставы при сгибании на 25-30 ° в течение нескольких дней после операции, чтобы предотвратить возможное повреждение седалищного нерва. Cameron и др. сообщили, что в своем исследовании 71 случая, в котором они применили тотальный протез бедра без цемента, только в 2 случаях (тип IV по Кроу) развилась низкая радиопрозрачность бедренного компонента в непористой области поверхности, а также поражение бедренного нерва в 1 случае и поражение седалищного нерва в 2 случаях. Чтобы определить объем укорачивающей остеотомии после подвертельной остеотомии бедренной кости, проксимальный отдел
бедренной кости с пробным протезом, помещенным в восстановленный вертлужный компонент, уменьшают, а дистальную часть просимальной области определяют путем натяжения дистального отдела остеотомии. Затем выполняется остетомия и накладывается бедренный компонент с цементом или без него, в зависимости от подготовки. После остеотомии бедренные части могут быть прикреплены к области остеотомии с помощью проволоки или кабеля и могут использоваться в качестве васкуляризированного аутотеста.
Woolson и Harris сообщили о расшатывании бедренного компонента в 4 случаях (7%) в своем исследовании 55 случаев, в которых применялся тотальный цементный протез бедра, при среднем периоде наблюдения 4,8 года. Sochart сообщил, что они выполнили ревизию из-за расшатывания вертлужной впадины в 1 из случаев и в 3 случаях инфекции, в 60 случаях врожденного вывиха бедра с цементным тотальным протезом бедра со средним периодом наблюдения 244 месяца, и в последующем 74 случаях нецементированного тотального протеза бедра в течение в среднем 7,2 года не было никаких осложнений, связанных с бедренным компонентом.
Хасегава не упомянул о проблеме с бесцементным компонентом в той части своего исследования, где он выявил осложнения. В то время как Matsui и др. не обнаружили остеолиз вокруг вертлужного компонента в 47 из 51 случая, когда они применили тотальный протез бедра без цемента (вся поверхность покрыта порозом) за 5-9 лет наблюдения, 63% были очень хорошими, 37% хорошими результатами и в 1 случае был обнаружен остеолиз вокруг бедренного компонента. Восстановление отводящего механизма бедра после остеотомии очень важно для успеха операции и восстановления функций бедра. Мобилизация вертела после остеотомии вертела; очень хорошее капсульное высвобождение, m. Вставка подвздошно-поясничной мышцы и большой
ягодичной мышцы выполняется путем перестановки, рекомендуется фиксация при отведении, пациенту рекомендуется не нагружать и не активно отводить в течение трех месяцев. Когда выполняется субвертельная остеотомия, обычно нет необходимости вмешиваться для сокращения группы отводящих мышц и вертельной области для расслабления. В некоторых случаях, когда сокращение бедра не может быть достигнуто после остеотомии по укорачиванию бедра; Длина сухожилий отводящих мышц может быть увеличена за счет снятия z-пластики или точек сцепления с крылом подвздошной кости. В таких случаях необходимо фиксировать бедро в течение 6 недель, чтобы предотвратить проблемы со стабильностью в послеоперационном периоде. Анатомически в случаях с очень маленьким или фрагментированным вертелом, когда после остеотомии невозможно добиться репозиции вертела, целесообразно зафиксировать вертел на растяжении широкой фасции. В этом случае требуется очень хорошая и длительная реабилитация.
Осложнения Влияние степени дисплазии или вывиха на результаты полной замены тазобедренного сустава неясно, и обычно утверждается, что по мере увеличения степени вывиха оценка тазобедренного сустава уменьшается, а ревизионные и хирургические осложнения увеличиваются. Cameron и др. в своем проспективном исследовании с участием 71 пациента с дисплазией тазобедренного сустава и 22 контрольных групп, которые наблюдались в среднем в течение 3,5 лет и изучили эффект классификации, проведенной Crowe, показали, что не было значительной разницы между случаями Crowe типа I и контрольной группы с точки зрения клинических, функциональных результатов и осложнений. С другой стороны, Кроу заявил, что такие осложнения, как повреждение бедренного нерва в 1, повреждение седалищного нерва в 2, перелом бедренной кости в 1 и деформация в месте остеотомии в 1 из случаев типа IV, были значительно выше,
чем в случаях типа II и III по Кроу. Sochart и Porter, с другой стороны, заявили, что не было никакой разницы между случаями в оценке результатов, полученных в их исследовании 60 случаев с 244 месяцами наблюдения согласно классификации Crowe.
Numair и др. cообщили о ревизии вертлужного компонента на 17% в группе Crowe типа IV (46 случаев) и на 10% в группе Crowe типа I-II-III (136 случаев) при последующем наблюдении за 182 пациентами, которым было выполнено полное протезирование тазобедренного сустава, и только у 5 (%) бедренного компонента. 3) заявили, что по делу проводили ревизию, и это не было связано со степенью вывиха.
Кэмерон и др. говорят об очень хороших результатах в 75% случаев типа II и III по Кроу и в 59% случаев типа IV в соответствии с критериями оценки тазобедренного сустава Харриса. MacKenzie в своем исследовании 59 случаев, наблюдаемых в течение как минимум 10 и 21 года, сообщили о расшатывании вертлужной впадины в 2 случаях при типе II по Кроу, 3 случаях при типе III и расшатывании в 4 случаях, 2 из которых подверглись ревизии при типе IV.
Сообщается, что повреждение нервов составляет 0,5-2% (75-80) в случаях с первичной ТГК и 3-15% в случаях с врожденной дисплазией или вывихом бедра. Существуют разные мнения о степени разгибания конечности для предотвращения повреждения нервов. Хотя Гарвин и др. заявили, что ограничение удлинения конечности до 2 см было бы целесообразным для предотвращения повреждения нервов, Нерсессиан и др. сообщили, что удлинение конечности до 10% длины бедренной кости может быть безопасным с точки зрения повреждения нервов. Cameron и др. обнаружили, что удлинение конечностей было более 4 см у всех пациентов с поражением 3 бедренных и 3 седалищных нервов при обследовании 106 пациентов, которым была выполнена полная
замена тазобедренного сустава.
В случае врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава частота вывиха увеличивается до 511% после полной замены тазобедренного сустава. Частота несращения вертела оказалась самой высокой — 10-29%. Как наиболее частая причина вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава показано несращение вертела, импинджмент, вызванный высоким размещением или чрезмерной медиализацией вертлужного компонента. При сгибании и внутреннем вращении бедра бедренный компонент касается передней части вертлужной впадины, а при разгибании и наружном вращении седалищная и задняя часть вертлужной впадины вызывают вывих. Чтобы предотвратить эту ситуацию смещение бедренного компонента может быть увеличено, или может потребоваться расслабление прямой мышцы бедра, резекция переднего нижнего отростка подвздошной кости или части седалищной кости, которая касается бедренного компонента.
Femur proksimal bölümünün hazırlanmasında kırık veya meduller kanalda perforasyon oluşabilir. Перфорация костномозгового канала с использованием трансплантата или без него с помощью разорванной проволоки или кабеля в проксимальном отделе бедренной кости может быть восстановлена с помощью бедренного компонента на длинной ножке, который проходит дистальнее области перфорации или трансплантата с помощью проволоки или кабеля. Признак Тренделенбурга сохраняется у пациентов, у которых механизм отведения бедра не может быть восстановлен в достаточной степени после операции. Fredin сообщили в своем исследовании 21 случая со средним периодом наблюдения 7,5 лет, послеоперационный знак Тренделенбурга был отрицательным в 7 случаях, положительным в 7 случаях и не мог быть оценен в 7 случаях. Hartofilakidis в своем исследовании 73 случаев со средним
периодом наблюдения 7,1 года (2-20 лет) обнаружили, что знак Тренделенбурга был положительным во всех дооперационных случаях, отрицательным в 41 (61%) случае и умеренно положительным в 26 (39%) послеоперационных случаях. .
В случаях врожденной дисплазии или вывиха бедра инфекция выше, чем при использовании первичных тотальных протезов бедра, по таким причинам, как длительное время операции, необходимость большего рассечения и использование трансплантатов.
Результат В случаях врожденной дисплазии или вывиха тазобедренного сустава результаты применения тотальных протезов бедра довольно хороши при хирургическом лечении боли и потери функции, которые не поддаются консервативным методам лечения, которые развиваются в результате вторичного остеоартрита. Эти молодые и будущие пациенты обычно не приемлют артродез. В случаях со средней степенью поражения (тип Кроу I, тип II) применение тотального протеза бедра не требует особого опыта, а сложности хирургической техники возникают при реконструкции в запущенных случаях (тип Кроу III, тип IV). В целом, чем выше степень вывиха (особенно тип IV по Кроу), тем ниже оценка послеоперационного тазобедренного сустава и увеличение частоты ревизий тесно связано со степенью анатомического нарушения. Заболеваемость и плохие результаты применения тотальных протезов бедра у пациентов типа III и IV по Кроу выше, чем у результатов первичной тотальной замены тазобедренного сустава. Хотя есть разногласия относительно принятия методов, применяемых при реконструкции вертлужной впадины, существует единодушное мнение о размещении бесцементного вертлужного компонента, первая фиксация которого производилась винтом, в настоящую вертлужную впадину. Если охват вертлужного компонента костной тканью составляет менее 70%, головка бедренной кости используется в качестве
аутотрансплантата для поддержки. Степень покрытия вертлужного компонента трансплантата очень важна, и это соотношение не должно составлять более 50% или даже более 40%. Если часть вертлужного компонента, не покрытая костью-хозяином, составляет менее 30%, для поддержки этой части можно использовать цемент, морсализированный аутотрансплантат или аллотрансплантат. Пока не было достигнуто консенсуса по результатам размещения вертлужного компонента с применением котилопласта и приемлемо высокого центра бедра, и оценка результатов, полученных с этими приложениями. Реконструкция бедренной кости не так спорна, как реконструкция вертлужной впадины. При хорошей подготовке и планировании перед операцией многие трудности можно решить, выполнив проксимальную (вертельную) или шовно-вертельную остеотомию и используя модульные или изготовленные на заказ имплантаты. Выбор бедренного компонента обычно зависит от размера и структуры бедренной кости, а также от количества требуемых остеотомий или степени коротконогости. Подвертельная остеотомия. В последние годы предпочтение отдается вертельной остеотомии, так как она позволяет приблизить структуру бедренной кости к нормальной, обеспечивает лучшую фиксацию в метафизарной области и в некоторых случаях позволяет удалить эту часть с очень тонким мозговым веществом бедренной кости.