مع الزيادة في تطبيق الاستبدال الكلي لمفصل الورك (CAP) – في جميع أنحاء العالم ، يتزايد أيضًا عدد المرضى الذين يخضعون للمراجعة بغض النظر عن السبب. في حين أن عدوى المفصل المحيطة بالأطراف الاصطناعية (PEI) هي ثالث أكثر حالات الفشل شيوعًا (15٪) في الأطراف الاصطناعية الكلية الأولية للورك ، فإنها تحتل المرتبة الأولى في حالات المراجعة. تبلغ نسبة الإصابة 1٪ في المملكة المتحدة و 2.2٪ في الولايات المتحدة. في مراجعة مجموع مفصل الورك ، بلغ معدل الإصابة العميقة 12٪ و 14.5٪ و 12.9٪ في المملكة المتحدة وكندا وسويسرا على التوالي. مراجعة مرحلتين في علاج استبدال مفصل الورك المصاب .
على الرغم من أن العدوى التي تظهر بعد استبدال مفصل الورك تعد من المضاعفات النادرة ، إلا أنه يصعب علاجها وتكلفة العلاج مرتفعة. يجب التخطيط للعلاج مع مراعاة نوع العدوى ، والغرسات ، وحالة عظام المضيف والعوامل المتعلقة بالمريض. كورت وآخرون ذكرت أن تكلفة استبدال مفصل الورك المصاب تزيد 1.76 مرة عن تكلفة استبدال مفصل الورك غير المصاب. في دراسة أخرى ، تم حساب تكلفة مراجعة الاستبدال الكلي لمفصل الورك بنسبة 2.8 مرة مقارنةً بالمراجعة المعقمة و 4.8 مرة مقارنةً بالمراجعة الأولية لمفصل الورك.
تصنيف المراجعة على مرحلتينالوقت المنقضي من الجراحة الأولى إلى وقت اكتشاف علامات العدوى مهم في تخطيط العلاج. تم تعديل التصنيف بواسطة فيلتزغرالد واخرونوتعديلها من قبل توماس وآخرون. تم وصف المرحلة الرابعة بواسطة تسوكاياما وآخرون (الجدول 1).
لتشخيص بالمراجعة المزدوجة
أنواع المكورات العنقودية هي أكثر الكائنات الحية الدقيقة المعزولة بشكل متكرر في الطرف الاصطناعي الكامل للورك المصاب. ومع ذلك ، قد يختلف نوع البكتيريا ومقاومة المضادات الحيوية المعزولة من منطقة إلى أخرى. هذا يجعل من الصعب تحديد بروتوكول علاج شامل. عندما ننظر إلى سجلات تقويم المفاصل الوطنية للبلدان ، فإن حدوث المكورات العنقودية سلبية التخثر يتزايد ، في حين أن حدوث البكتيريا سالبة الجرام يتناقص (الجدول).
يصعب علاج الكائنات الحية الدقيقة عالية المقاومة مثل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MDSA) والتهاب الجلد المقاوم للميثيسيلين (MDSE) والمكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VDE). بينما مقاومة الميثيسيلين لأنواع الصقور هي 30-35٪ ، ومقاومة السيفالوسبورين 5٪. تم الإبلاغ عن مقاومة الميثيسيلين لالتهاب الجلد البكتيري بنسبة 30-41 ٪ ، وتم الإبلاغ عن مقاومة الفانكومايسين للمكورات المعوية بنسبة 30 ٪ .
كما هو الحال مع جميع الأجسام الغريبة في الجسم ، يتم تكوين طبقة بيوفيلم بواسطة كائنات دقيقة مستعمرة في بدلة مفصل الورك. تظهر البكتيريا داخل طبقة الأغشية الحيوية هيكلًا منظمًا. يمكن أن يبدأ تكوين البيوفيلم على الغرسة في غضون دقائق. تتكون طبقة الأغشية الحيوية هذه من مصفوفة جليكوكاليكس وتدخل البكتيريا مرحلة النمو الثابت داخل هذه الطبقة ، حيث يتم تنظيمها وتتصرف مثل كائن حي متعدد الخلايا. يشكل البيوفيلم مشكلة مهمة في علاج البول. أولاً ، الدفاع الخلوي والعلاج بالمضادات الحيوية قصوران. وذلك لأن البيوفيلم يحمي البكتيريا جسديًا وتقل فعالية المضادات الحيوية بسبب النمو البطيء للبكتيريا في البيوفيلم. ثانيًا ، تنفصل الجسيمات عن طبقة الأغشية الحيوية الرقيقة العدوى عن طريق تجميع البكتيريا في الأنسجة المحيطة .
بالنسبة لـ PEE لا يوجد اختبار لديه حساسية وخصوصية بنسبة 100 ٪ (الجدول 3). من أجل التشخيص الصحيح ، يلزم الشك السريري والفحص البدني الدقيق والاختبارات المعملية والفحوصات الإشعاعية. إن عزل العامل عن المفصل ليس “المعيار الذهبي”. بدلاً من ذلك ، يتم تشخيص PEE وفقًا للمعايير التي طورتها جمعية العدوى العضلية الهيكلية وتم تنقيحها في اجتماع الإجماع الدولي حول PEE وقبلها مركز التحكم .
وفقًا لذلك ، يجب أن يكون لديه واحد على الأقل من المعايير التالية :
1- عزل نفس الكائن الدقيق من ثقافتين مختلفتين مأخوذة من نسيج أو سوائل محيطية .
2- الفم الجيبي المصاحب للزرع
3- توفر ثلاثة على الأقل من المعايير الفرعية التالية:
أ- زيادة بروتين مصل سي التفاعلي (CRP) ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء . (ESR(
ب- زيادة عدد خلايا الدم البيضاء في الغشاء الزليلي أو تغيير في السائل الزليلي الكريات البيض استريز. (LE) اختبار الشريط
ج- زيادة نسبة العدلات متعددة الأشكال في السائل الزليلي .(PMN)
د- أكثر من خمسة
PMNs مناطق على الأقل (تكبير 400 مرة) في الفحص التشريحي المرضي للنسيج التعويضي .
هـ- النمو في مزرعة مأخوذة من نسيج أو سائل محيطي . تم تلخيص الحدود الدنيا للمعايير المذكورة أعلاه في الجدول التالي
تستمر الدراسات حول المؤشرات الحيوية لتشخيص PEI
استريز الكريات البيض (LE) هو إنزيم يفرز بواسطة العدلات المنشطة في حالة الإصابة. يمكن تحديد مستوى LE من خلال اختبار شريط البول البسيط المطبق على السائل الزليلي. إذا كانت النتيجة (++) ، فإن الاختبار إيجابي. تعتبر هذه الحالة مساوية لعدد الكريات البيض الزليلي وهي من بين المعايير الثانوية. اختبار LE هو اختبار بسيط ورخيص وسريع وفعال. هناك ارتباط كبير بين ESR و CRP وعدد الزليليات WBC و LE. المرمز الحيوي الآخر الذي تتم دراسته هو. يُظهر تأثيرًا مضادًا للميكروبات من خلال الالتصاق بجدار الخلية للكائن الممرض ، الذي يفرز من العدلات في السائل الزليلي.
يتم تحديد المستوى في السائل الزليلي عن طريق اختبار المقايسة المناعية وتعتبر المستويات الأعلى من 5.2 ملغم / لتر إيجابية. لا تتأثر نتائج الاختبار بالعلاج بالمضادات الحيوية أو بالأمراض الالتهابية الجهازية. حساسيته وخصوصياته قريبة من 100٪. يُعتقد أنه علامة مهمة للتشخيص PEE مع CRP الزليلي في المستقبل .
علاج المراجعة على مرحلتين
من بين خيارات العلاج لـ PEE بعد استبدال مفصل الورك ؛ تشمل تثبيط المضادات الحيوية ، والتنضير الجراحي ، والمراجعة أحادية المرحلة ، والمراجعة على مرحلتين ، واستئصال / بتر المفاصل .
العلاج بالمضادات الحيوية
قمع العدوى بالمضادات الحيوية فقط بدون جراحة ، ولكن يمكن تطبيقه في المرضى الذين لا يمكن إجراء عمليات جراحية بسبب الأمراض المصاحبة ، وفي المرضى الذين لا يقبلون العلاج الجراحي ، وفي الحالات التي لا تكون فيها الجراحة ممكنة من الناحية الفنية ، وفي الحالات التي يمكن فيها منع العدوى بالمضادات الحيوية الفموية غير السامة. الهدف هنا هو قمع العدوى وليس الاستئصال. على الرغم من قمع العدوى بالعلاج الطبي وتراجع آلام المرضى ، إلا أن الظروف الوظيفية طويلة الأمد أسوأ من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية. حماية التنضير .في حالة التبول اللاإرادي (PEE) التي تبدأ بشكل حاد بعد الطرف الاصطناعي الكامل للورك ، يجب تلبية العديد من الشروط معًا من أجل تنضير الغرسات وحمايتها واستبدال الأجزاء المتحركة فقط. بادئ ذي بدء ، يجب أن تبدأ العدوى بشكل حاد (المرحلة الأولى أو المرحلة الثالثة) ، ويجب أن تكون الغرسات مستقرة ، ويجب ألا تتأثر سلامة الأنسجة الرخوة ، ويجب ألا تكون الكائنات الحية الدقيقة المسببة مقاومة للمضادات الحيوية (ريفامبيسين ، سيبروفلوكسايسين ، فوسفوميسين) التي تمر عبر البيوفيلم. في العلاج ، بعد استئصال المفاصل ، يتم إجراء استئصال الغشاء الزليلي الواسع ، والتنضير الجذري ، والري ، واستبدال الأجزاء المتحركة. تم الإبلاغ عن معدلات إعادة العدوى بنسبة 18٪ و 29٪ و 74٪ حتى في أيدي ذوي الخبرة. خاصة إذا كان للعامل مقاومة عالية للمضادات الحيوية ، فإن خطر إعادة العدوى مرتفع أيضًا .
مراجعة المرحلة الواحدة
في الآونة الأخيرة ، يتزايد الاهتمام بجراحة المراجعة أحادية المرحلة ، خاصة في أوروبا ، لأنها تقلل من تكاليف العلاج ، وتحقق نتائج وظيفية أفضل ، كما أن رضا المرضى مرتفع. تشير العديد من الدراسات إلى أن نسبة النجاح تتراوح بين 75-100٪. ومع ذلك ، فإنه يمنع استخدامه إذا تم إجراء مراجعة على مرحلة واحدة مرتين من قبل وحدث تكرار ، إذا كان المريض يعاني من أعراض تعفن الدم الجهازي ، لا يمكن عزل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للعدوى عالية المقاومة مثل البكتيريا المتعددة الميكروبات و / أو MRSA ، واضطراب الأنسجة الرخوة الشديد في المريض .
في الجراحة ، تتم إزالة جميع المواد التعويضية الموجودة في الورك. بعد تنظيف الأنسجة الرخوة المصابة ، يتم إجراء إعادة الزرع. يتم إرسال الغرسات التي تتم زراعتها وإزالتها أثناء الجراحة إلى صوتنة. يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة ثلاثة أشهر .
نقاش
تم وصف العديد من الطرق في علاج الورك نظرًا لاختلاف كل مريض عن كل طرف مفصل اصطناعي مصاب بالعدوى ، يجب تحديد العلاج المناسب وتطبيقه على المريض. الجزء الأكثر أهمية في العلاج هو إزالة الأنسجة المصابة بشكل صحيح وعزل العامل والبدء في العلاج المناسب من قبل أخصائي الأمراض المعدية. إذا كان التنضير غير كافٍ ، فلا يمكن القضاء على العدوى. في حالات العدوى الحادة ، إذا كانت المكونات مستقرة ، فيمكن إجراء التنضير. إذا تم عزل العامل ولم يكن المريض يعاني من مشكلة الأنسجة الرخوة ، يمكن التخطيط لمراجعة على مرحلة واحدة.المراجعة على مرحلتين هي المعيار الذهبي في علاج التبول البولي في الورك. أجرى كوصديق وآخرون مراجعة أحادية المرحلة لـ 12 من 52 مريضًا ومراجعة على مرحلتين للمرضى الـ 39 المتبقين ؛ لم يلاحظ إعادة العدوى في المرضى الذين خضعوا لمراجعة أحادية المرحلة ، بينما لوحظ إعادة العدوى في اثنين من المرضى الذين خضعوا لمراجعة على مرحلتين. كانت النتائج الوظيفية ورضا المرضى أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة ذات المرحلة الواحدة. ومع ذلك ، في المجموعة المزدوجة المرحلة ، كان المرضى إما مصابين بعوامل أكثر ضراوة أو لديهم عدوى متعددة الميكروبات. نظرًا لأن المجموعتين غير متساويتين في هذه الدراسة ، فلا يمكن مقارنتهما مع بعضهما البعض ولا يمكن التوصل إلى نتيجة نهائية. تم نشر مراجعتين حول هذا الموضوع مؤخرًا. اكتشف بيسويك وزملاؤه عودة العدوى في 8.6٪ من 1225 مريضًا عولجوا بمراجعة أحادية المرحلة ، بينما لوحظ عودة العدوى في 10.2٪ من 1188 مريضًا عولجوا بمراجعة ثنائية المرحلة. في المراجعة الأخرى ، قام ليونار وزملاؤه بتقييم استئصال العدوى والنتائج الوظيفية ، ووجدوا معدل تكرار العدوى في التنقيحات أحادية المرحلة ومزدوجة المرحلة بنسبة 16.8٪ و 10.6٪ على التوالي
لم تكن هناك فروق وظيفية كبيرة في كلا المجموعتين. في كلتا الدراستين ، لاحظ الباحثون أن الجودة الإجمالية للدراسات كانت منخفضة ، ولم يكن هناك عشوائية ، وكان من الصعب مقارنة النتائج بسبب الاختلافات في التعاريف والمنهجية. بالإضافة إلى ذلك ، قامت دراسات قليلة جدًا بتقييم النتائج السريرية. ليونر وزملاؤه استنادًا إلى سجلات تقويم المفاصل النرويجية ، قارنوا الخطر النسبي لتكرار المراجعة في المرضى الذين عولجوا بمراجعة أحادية المرحلة مع المرضى الذين عولجوا بمراجعة على مرحلتين. وفقًا لذلك ، تم العثور على مخاطر المراجعة لأي سبب أعلى 1.4 مرة ، وكانت مخاطر المراجعة بسبب العدوى أعلى مرتين . نتيجة لذلك ، لا يمكن الاتفاق على العلاج المثالي في يمكن تطبيق المراجعة على مرحلة واحدة على مرضى مختارين يستوفون المعايير المحددة ، لكن العواقب طويلة المدى لذلك غير معروفة. المراجعة على مرحلتين هي العلاج المفضل اليوم. هناك دراسات تظهر أن النتائج الوظيفية طويلة الأجل جيدة وأن القضاء على العدوى ناجح في المراجعات باستخدام المباعدات الديناميكية. لا سيما في حالات العدوى متعددة الميكروبات ، والعوامل المقاومة ، وفي الحالات التي يتم فيها منع مراجعة المرحلة الواحدة ، فإن المراجعة على مرحلتين هي العلاج الوحيد الذي يتم اختياره
المؤلفون : عمر فاروق بيلغن, عثمان ياراي, مورن موتلو.