Dünya genelinde total kalça protezi (TKP) uygulamasının artmasıyla birlikte, nedenden bağımsız olarak revizyon yapılan hasta sayısı da artmaktadır. Primer total kalça protezinde periprostetik eklem enfeksiyonu (PEE), başarısız sonuçta üçüncü sıklıkta (%15) görülmekteyken, revizyon vakalarında ilk sırayı almaktadır. Enfeksiyon insidansı Birleşik Krallık’ta %1, Birleşik Devletler’de %2,2’dir. Revizyon total kalça protezinde ise derin enfeksiyon oranı Birleşik Krallık, Kanada ve İsviçre için sırasıyla %12, %14,5 ve %12,9’dur. Enfekte Total Kalça Protezi Tedavisinde Çift Aşamalı Revizyon.
Total kalça protezinden sonra görülen enfeksiyon, nadir bir komplikasyon olsa da tedavisi zor ve tedavi maliyeti yüksektir. Enfeksiyon tipi, implantlar, konak kemik durumu ve hastaya bağlı faktörler göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır. Kurt ve ark. yaptıkları çalışmada, enfekte total kalça protezi tedavi maliyetinin enfekte olmayan total kalça protezine göre 1,76 kat fazla olduğunu bildirmiştir. Başka bir çalışmada da, septik total kalça protezi revizyonunun aseptik revizyona göre maliyeti 2,8 kat iken, primer total kalça protezine göre 4,8 kat olarak hesaplanmıştır.
Çift Aşamalı Revizyon Sınıflandırma
İlk cerrahiden sonra enfeksiyon bulgularının saptandığı zamana kadar geçen süre, tedavi planlamasında önemlidir. Filtzgerald ve arkadaşları tarafından yapılan sınıflandırma, Toms ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir. Tsukayama ve arkadaşları tarafından da dördüncü evre tanımlanmıştır (Tablo 1).
Çift Aşamalı Revizyon Tanı
Enfekte total kalça protezinde, stafilokok türleri en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Ancak, izole edilen bakteri türü ve antibiyotik direnci bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir. Bu da evrensel bir tedavi protokolü belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Ülkelerin ulusal artroplasti kayıtlarına baktığımızda, koagülaz negatif stafilokok insidansı artmaktayken, gram negatif bakteri insidansı azalmaktadır (Tablo 2).
Metisilin dirençli S.aureus (MDSA), metisilin dirençli S.epidermitis (MDSE) ve vankomisin dirençli enterokok (VDE) gibi yüksek dirençli mikroorganizmaların tedavisi zordur. Saureus türlerinin metisilin direnci %30–35 iken sefalosporin direnci %5’tir. S.epidermitis metisilin direnci %30–41, enterokokların vankomisin direnci ise %30 olarak bildirilmiştir.
Vücuttaki tüm yabancı cisimlerde olduğu gibi total kalça protezinde de, kolonize olmuş mikroorganizmalar tarafından biyofilm tabakası oluşturulmaktadır. Biyofilm tabakası içindeki bakteriler organize bir yapı sergiler. İmplant üzerindeki biyofilm oluşumu dakikalar içinde başlayabilir. Bu biyofilm tabakası, glikokaliks matriksten meydana gelir ve bakteriler bu tabaka içinde durağan büyüme fazına girer, burada organize olup çok hücreli bir organizma gibi davranır. PEE tedavisinde biyofilm önemli bir sorun oluşturur. İlk olarak, hücresel savunma ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalır. Bunun nedeni, biyofilmin bakteriyi fiziksel olarak korumasından ve biyofilm içindeki bakterinin yavaş çoğalmasından dolayı, antibiyotik etkinliğinin azalmasındandır. İkinci olarak da, biyofilm tabasından ayrılan parçacıkların çevre dokulara bakteriyi ekip enfeksiyonu yaymasıdır.
PEE için, hiçbir test %100 duyarlılık ve özgünlüğe sahip değildir (Tablo 3). Doğru tanı için, klinik şüphe, dikkatli fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve radyolojik tetkikler gerekir. Etkenin eklemden izole edilmesi “altın standart” değildir. Bunun yerine, Kas-iskelet Sistemi Enfeksiyon Derneği (Musculoskeletal Infection Society) tarafından geliştirip PEE üzerine Uluslararası Konsensus Toplantısında (International Consensus Meeting) revize edilen ve Hastalık Kontrol Merkezi (Center for Diesase Control) tarafından kabul edilen kriterlere göre PEE tanısı konmaktadır. Buna göre, aşağıdaki kriterlerden en az biri olmalıdır:
1- Periprostetik doku veya sıvılardan
alınan iki farklı kültür aynı mikroorganizmanın izole edilmesi.
2- İmplantla ilişkisi olan sinus ağzı.
3- Aşağıdaki minör kriterlerden en az üçünün olması:
a- Serum C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızının (ESH)
artması.
b- Sinoviyada beyaz kan hücreleri sayısının artması veya sinoviyal sıvı
lökosit esteraz (LE) strip testinde ++ değişiklik.
c- Sinoviyal sıvıdaki polimorfonükleer nötrofil yüzdesinin artması
(PMN).
d- Periprostetik dokunun histopatolojik incelenmesinde, en az beş alanda
(400 kez büyütülmüş) beşten fazla PMN görülmesi.
e- Periprostetik doku veya sıvıdan alınan bir kültürde üreme olması.
Yukarda verilen kriterlerin alt sınırları Tablo 4’te özetlenmiştir.
PEE tanısı için biyomarkırlar üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Lökosit esteraz (LE), enfeksiyon durumunda aktive nötrofillerden salgılanan bir enzimdir. Sinoviyal sıvıya uygulanan basit idrar strip testi ile LE düzeyi belirlenebilir. Eğer sonuç (++) ise, test müspettir. Bu durum sinoviyal lökosit sayımına eşit kabul edilir ve minör kriterler arasındadır. LE testi basit, ucuz, hızlı ve etkili bir testtir. ESH, CRP, sinoviya WBC sayımı, sinoviya PMN % ile LE arasında yüksek korelasyon vardır. Üzerinde çalışılan bir başka biyomarkır ise, alfa defensindir (a-defensin). Sinoviyal sıvıdaki nötrofillerden salgılanan a-defensin, patojen organizmanın hücre duvarına yapışarak antimikrobiyal etki gösterir. İmmünoassay testi ile sinoviyal sıvıdaki düzeyi belirlenir ve 5,2 mg/L üzerindeki düzeyler pozitif kabul edilir. Test sonuçları, antibiyotik tedavisinden veya sistemik inflamatuvar hastalıklardan etkilenmez. Duyarlılığı ve özgünlüğü %100’e yakındır. Sinoviyal CRP ile birlikte PEE tanısı için, a-defensinin gelecekte önemli bir markır olacağı düşünülmektedir.
Çift Aşamalı Revizyon Tedavi
Kalça protezi sonrası oluşan PEE tedavi seçenekleri arasında; antibiyotik baskılaması, cerrahi debridman, tek aşamalı revizyon, çift aşamalı revizyon ve rezeksiyon artroplastisi/ampütasyon sayılabilir.
Antibiyotik Baskılaması
Cerrahi yapılmadan sadece antibiyotik ile enfeksiyonu baskılama, ancak yandaş hastalıklardan dolayı cerrahi yapılamayan hastalarda, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda, cerrahinin teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda ve ağızdan alınacak toksik olmayan antibiyotik ile enfeksiyonun baskılanabileceği durumlarda uygulanabilir. Burada amaç, enfeksiyonun eradikasyonu değil baskılanmasıdır. Her ne kadar medikal tedavi ile enfeksiyon baskılansa ve hastaların ağrılarında gerileme görülse de, uzun dönemde fonksiyonel durumlar, revizyon cerrahisi yapılan hastalara göre daha kötüdür. Debridman ve İmplantların Korunması
Total kalça protezinden sonra akut başlayan PEE’de debridman yapılıp implantların korunması, sadece mobil parçaların değiştirilmesi için, birçok koşulun beraber sağlanması gerekir. Öncelikle enfeksiyon akut başlamalıdır (Evre I veya Evre III), implantlar stabil olmalıdır, yumuşak doku bütünlüğünün bozulmamış olması gerekir ve etken olan mikroorganizmanın biyofilme geçen antibiyotiklere (rifampisin, siprofloksisin, fosfomisin) karşı dirençli olmaması gerekir. Tedavide, artrotomiden sonra, geniş sinoviyektomi, radikal debridman, irrigasyon ve mobil parçaların değişimi yapılır. Tekrar enfeksiyon oranı, tecrübeli ellerde bile %18, %29 ve %74 olarak bildirilmiştir. Özellikle etkenin antibiyotik direnci fazla ise, tekrar enfeksiyon riski de çok fazladır.
Tek Aşamalı Revizyon
Son zamanlarda, tedavi maliyetlerini düşürdüğü, fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğu ve hasta memnuniyeti fazla olduğu için, tek aşamalı revizyon cerrahisine ilgi, özellikle Avrupa’da giderek artmaktadır. Başarı oranının %75–100 arasında olduğunu bildiren birçok çalışma vardır. Ancak, önceden iki kez tek aşamalı revizyon yapılmış ve nüks olmuşsa, hastada sistemik sepsis semptomları varsa, etken mikroorganizma izole edilememişse, polimikrobiyal ve/veya MRSA gibi yüksek dirençli enfeksiyon, hastada ciddi yumuşak doku bozukluğu varsa, kontrendikedir.
Cerrahide, kalçadaki tüm protez materyalleri çıkarılır. Enfekte yumuşak dokular temizlendikten sonra, yeniden implantasyon yapılır. Ameliyat esnasında yeniden kültür alınıp çıkarılan implantlar, sonikasyona gönderilir. Antibiyotik tedavisine üç ay devam edilir.
Çift Aşamalı Revizyon
Çift aşamalı revizyon Kuzey Amerika ve başka birçok merkezde PEE tedavisi için en etkili metod ve altın standart olarak kabul edilmektedir. Başarı oranı %88–96 iken, 12 yıllık takipte antibiyotik yük-lü çimento spacer (Prosthesis of Antibiotic Loaded Acrylic Cement –PROSTALAC) ile uzun dönem başarı oranı
%90’dır. Cerrahide tüm implantlar çıkarılır, enfekte dokular debride edilir, kültür alınır, antibiyotik yüklü spacer konur. Altı–on iki hafta sonra ikinci aşamaya geçilip, yeniden implantasyon yapılır. Aradaki bekleme süresinde, hastaya genelde altı hafta antibiyotik tedavisi uygulanır. Antibiyotik tedavisi sonunda, iki hafta antibiyotik verilmeden hasta izlenir, CRP ve ESR düzeylerine bakılır. Eğer inflamatuvar markırlar yüksek ve hastada enfeksiyon bulgusu varsa, ponksiyon yapılabilir. İdeal bekleme süresi 10–12 haftadır.
Antibiyotik tedavisinin süresi hakkında tartışmalar devam etmektedir. Uzun dönem ve kısa dönem antibiyotik tedavisinin farklı olmadığını söyleyen çalışmalar varken, birçok çalışmada birinci ve ikinci aşama arasında altı hafta parenteral antibiyotik tedavisinin devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir.
İki aşamalı revizyonda, yumuşak doku bozukluğu, hastada cerrahilere bağlı daha fazla fonksiyonel kayıp olması ve uzun dönem verilen antibiyotiklerin toksisitesine bağlı mortalite ve morbidite daha fazla görülür. Ancak bu durum, hastaların yandaş hastalıklarına ve daha kompleks enfeksiyonla yapılan mücadeleye de bağlı olabilir.
Hastalarda, birinci aşmada debridman yapıldıktan sonra antibiyotikli spacer’lar kullanılır. Böylece, aşırı skar dokusunun oluşumu engellenir, ekstremite uzunluğu, eklem stabilitesi ve yumuşak doku dengesi sağlanır. Bunun yanı sıra, erken mobilizasyona izin verdiğinden ve rehabilitasyonu daha kolay olduğundan, hasta memnuniyeti de fazla fazladır. Ayrıca, ikinci aşamada cerrahi yaklaşım daha rahat olur. Genel pratikte, spacer’larda yüksek doz antibiyotik bulunur ve böylece intravenöz yolla verilemeyecek kadar yüksek dozda bir konsantrasyon sağlar. Eklemleşmeyen (statik) ve eklem yapan (dinamik) olmak üzere iki tip spacer vardır. Statik tipte eklem hareketi olmaz; buna bağlı kemik kaybı, kas atrofisi, artrofibrozis gelişir. Bunun yanı sıra, dinamik spacer’lar eklem hareketine izin verir; böylece daha az kemik kaybı ve skar oluşumu gerçekleşir, ikinci aşama cerrahi kolaylaşır. Dinamik spacer’larda hasta memnuniyeti daha fazladır, ancak kırılma ve dislokasyon gibi komplikasyonlara neden olabilir. Dinamik spacer’ların, hazır olanlar ve ameliyat esnasında hazırlanmanlar olarak iki tipi vardır. Çimentodaki antibiyotik konsantrasyonu yüksektir (paket başına >1 gr). Vankomisin, teikoplanin ve gentamin veya tobramisin kullanılır.
İkinci aşama cerrahinin ne zaman yapılacağı, ayrı bir tartışma konusudur. Tekrar implantasyon için, laboratuvar bulgularının, radyolojik ve klinik bulguların düzelmiş olması gerekir. Antibiyotik tedavisi sırasında ESH ve CRP haftalık olarak izlenmeli, kademeli olarak düştüğü ve normal değerlere döndüğü görülmelidir. Ancak, inflamatuvar markırlar enfeksiyonun eradikasyonunu tespitte yetersiz kalabilir. Yara yerinin kuru ve hiperemik olmaması da önemli bir faktördür. Tedavi sonunda iki hafta antibiyotik verilmeden beklenip, ERH ve CRP düzeylerinin normal değerlerde kaldığı teyit edilir. Bu aşamadan sonra, ikinci aşama planlanabilir. Eğer CRP yüksek devam ediyorsa, enfeksiyon dışındaki nedenler araştırılmalıdır. Genelde, yüksek CRP’nin nedeni inflamatuvar artrittir. Eğer hastanın kalçasında ağrı yoksa ve CRP yüksekliğinin enfeksiyona bağlı olmadığı düşünülüyorsa, hastaya uygun tedavi verilmeli ve ikinci aşamaya CRP normale döndükten sonra geçilmelidir. Tedaviye rağmen CRP yüksekliği devam ediyorsa, altı hafta daha antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Eğer bu ikinci altı hafta sonunda da CRP normale gelmezse veya enfeksiyon bulguları mevcutsa, hastada birinci aşama tekrar yapılır. Yine bulgular düzelmezse veya tedavi edilemeyen dirençli bir enfeksiyon varlığında, spacer’lar çıkarılıp Girdlestone artroplastisi yapılır. İkinci aşamada hastanın spacer’ları çıkarılıp, genelde çimentosuz revizyon total kalça protezi uygulanır. Eğer hastada makroskopik olarak enfeksiyon bulguları mevcutsa, birinci aşama tekrarlanmalıdır. Hastanın doku ve sıvı kültürleri alınır, çıkarılan spacer’lar da kültüre ve sonikasyona gönderilir. İkinci aşamadan sonra kültürler negatifse, oral antibiyotiğe geçilir; eğer kültürlerde üreme olursa, intravenöz antibiyotik tedavisine devam edilmelidir.
Tartışma
Kalça PEE tedavisinde birçok metod tanımlanmıştır. Her hasta ve her enfekte total kalça protezi farklı olduğundan, hastaya uygun tedavinin belirlenip uygulanması gerekir. Tedavinin en önemli kısmı, enfekte dokuların uygun şekilde debride edilmesi ve etkenin izole edilip enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından uygun tedaviye başlanmasıdır. Debridman yeterli olmazsa, enfeksiyon eradikasyonu sağlanamaz. Akut başlangıçlı enfeksiyonlarda, komponentler stabil ise debridman yapılabilir. Etken izole edilmiş ve hastanın yumuşak doku sorunu yoksa, tek aşamalı revizyon planlanabilir.
Çift aşamalı revizyon, kalça PEE tedavisinde altın standarttır. Oussedik ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 52 hastanın 12’sine tek aşamalı revizyon, geri kalan 39’una çift aşamalı revizyon yapmışlardır; tek aşamalı revizyon yapılan hastalarda tekrar enfeksiyon görülmezken, çift aşamalı revizyon yapılan hastaların ikisinde tekrar enfeksiyon gözlenmiştir. Fonksiyonel sonuçlar ve hasta memnuniyeti, tek aşamalı grupta anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Ancak, çift aşamalı grupta hastalar ya daha virülan etkenlerle enfekte olmuşlar veya polimikrobiyal enfeksiyonlar görülmüş. Bu çalışmada iki grup eş değer olmadığı için, birbiri ile karşılaştırılamaz ve kesin bir sonuç çıkarmak mümkün değildir. Son zamanlarda bu konu ile ilgili iki derleme yayımlanmıştır. Beswick ve arkadaşları tek aşamalı revizyon ile tedavi edilen 1225 hastanın %8,6’sında tekrar enfeksiyon saptamışken, çift aşamalı revizyon yapılan 1188 hastanın %10,2’sinde tekrar enfeksiyon görülmüştür. Diğer derlemede ise, Leonar ve arkadaşları enfeksiyon eradikasyonunu ve fonksiyonel sonuçları değerlendirmiş, enfeksiyon tekrarlama oranını, tek aşama ve çift aşamalı revizyonlarda, sırayla %16,8 ve %10,6 bulmuştur. Her iki grupta da fonksiyonel açıdan anlamlı fark saptamamıştır. Her iki çalışmada da, yazarlar, çalışmaların genel kalitesinin düşük olduğunu, randomizasyon yapılmadığını, tanımların ve metodolojinin farklılıklarından dolayı sonuçları karşılaştırmanın zor olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, çalışmaların çok azında klinik sonuçların değerlendirilmesi yapılmıştır. Engesæeter ve arkadaşları Norveç artroplasti kayıtlarına dayanarak yaptıkları çalışmada, tek aşamalı revizyon ile tedavi edilen hastalardaki tekrar revizyonun rölatif riskini, çift aşama revizyon ile tedavi edilen hastalarla karşılaştırmışlardır. Buna göre, herhangi bir nedenden dolayı revizyon riski 1,4 kat fazla, enfeksiyondan dolayı revizyon riski ise iki kat fazla bulunmuştur.
Sonuç olarak, PEE’de ideal bir tedavi üzerinde uzlaşılamamıştır. Tek aşamalı revizyon, belirtilen kriterlere uyan seçilmiş hasta grubunda uygulanabilir, ancak bunun da uzun dönem sonuçları bilinmemektedir. Çift aşamalı revizyon, günümüzde en sık tercih edilen tedavidir. Dinamik spacer kullanılarak yapılan revizyonlarda, uzun dönemde fonksiyonel sonuçların iyi ve enfeksiyon eradikasyonunun başarılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Özellikle polimikrobiyal enfeksiyonlarda, dirençli etkenlerde, tek aşamalı revizyonun kontrendike olduğu durumlarda, çift aşamalı revizyon seçilecek tek tedavidir.
Yazarlar: Ömer Faruk Bilgen, Osman Yaray, Müren Mutlu