Doğumsal Kalça Çıkığının Total Kalça Protezi İle Tedavisi: Asetabulumun femur başını örtme yetersizliğinden tam çıkığa kadar geniş bir yelpazeyi içeren, çocukluk döneminde tedavi uygulanmış veya uygulanmamış doğumsal kalça displazisi veya çıkığı, sekonder osteoartrit oluşumunda etkili en önemli faktörlerden birisidir. Bu olgularda, endikasyonu ileri derecede ağrı ve buna bağlı günlük aktiviteleri yapamama olan total kalça protezi (TKP) uygulamalarında teknik güçlükler ve komplikasyonlar, standart uygulamalara göre daha fazladır. Anatomik bozuklukları fazla olmayan doğumsal kalça displazili olgularda total kalça protezi uygulamasında önemli sorunlar yaşanmaz iken, ileri derecede displazili veya çıkıklı olgularda asetabuler veya femoral rekonstrüksiyonla ilgili sorunlar artmakta ve çözümleri güçleşmektedir. Ülkemizde standart total kalça protezi uygulamalarındaki artışa parelellik göstererek kalça displazili veya çıkıklı olgularda da total kalça protezi uygulamaları artmıştır. Bu nedenle çalışmada, bu olgulardaki; sınıflama, ameliyat öncesi değerlendirme, ortaya çıkan teknik güçlüklerin çözümündeki yaklaşımlar ve total kalça protezi uygulamalarının sonuçlarını literatür incelemesi ile sunulması amaçlandı.
Anatomi
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında anatomik bozukluklar displazi veya çıkığın şiddetine ve önceden geçirilmiş ameliyatlara bağlı olarak yumuşak doku ve kemik yapıda değişiklikler gösterir. Bu değişiklikler klinik ve radyolojik olarak belirlenip, ameliyat sırasında dikkat edilmesi bu olgulardaki başarılı sonucu olumlu yönde etkiler. Sublukse olgularda, asetabulum sığ, geniş ve ovaldir. Anteromedial duvarı ince ve yetersiz iken posterior bölümünde oldukça iyi kemik stoğu vardır. Yüksek çıkıklı olgularda ise aynı taraf pelvis bölümü diğer tarafa göre daha küçüktür. Küçük ve atrofik olan asetabulumun tüm duvarları ince ve yumuşak olup birçok olguda anteversiyonu artmıştır. Femurda anatomik bozukluk olarak; kısa boyun, küçük baş, boyun cisim açısında artma, belirgin anteversiyon ve büyük trokanterin posteriorda yer alması ile birlikte isthmus bölgesinde medüller kanal ince, düz ve dardır. Sugano ve arkadaşlarının çalışmalarında displastik femurun proksimal bölgesinde antero posterior çapın, mediolateral çaptan büyük olduğunu bildirmişlerdir. Kemik yapıdaki anatomik bozuklukların sonucu yumuşak dokularda da sekonder değişiklikler gelişir. Femurun proksimale yer değiştirme derecesine bağlı olarak hamstring, adduktor, quadriceps adaleleri kısalır ve ilipsoas tendonunun yönü değişir. Asetabulum kenarından başlayan ve femur boynu distal bölümü etrafında sonlanan kalınlaşmış eklem kapsülü iliopsoas adalesinin basısı ile kumsaati görünümünü alır. Siyatik sinir ve a. profunda femoriste lokalizasyon değişikliği olabilir ve ameliyat sırasında (özellikle ekstremite uzatılması sırasında) direkt travmaya uğrayabilir.
Sınıflama
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında antomik bozuklukların derecesinde farklılıklar bulunması, bu olgulardaki total kalça protezi uygulamalarında seçilecek cerrahi yönteme yardımcı olması, klinik ve radyolojik sonuçların değerlendirilmesinde ve literatürde bildirilen sonuçların tartışılmasında standart oluşturması için birçok sınıflama yapılmıştır. Literatürde en sık kullanılan sınıflamalar Crowe ve arkadaşları, Hartofilakidis ve arkadaşları, Eftekhar’ın yaptığı sınıflamalardır.
Crowe ve arkadaşları, femur başının proksimale yer değiştirmesini radyolojik olarak 4 gruba ayırarak kalçaları sınıfladıkları ve femur başı yüksekliğinin normalde pelvis yüksekliğinin %20’si kadar olduğunu belirledikleri çalışmalarında; normal olarak aynı seviyeden geçmesi gereken teardropları birleştiren horizontal çizgi ile femur baş-boyun birleşme yerinde belirlenen yükseklik değişikliklerini ölçerek, bu uzaklığın pelvisin veya femur başının yüksekliğine oranı hesaplanarak gruplandırmalarını yapmışlardır Grup I’de femur başının proksimale yer değiştirmesi pelvis yüksekliğinin %10’undan daha az olup, subluksasyon derecesi femur başı yüksekliğinin %50’sinden daha azdır. Grup II’de femur başının proksimale yer değiştirmesi pelvis yüksekliğinin %10-15’i kadar olup, subluksasyon derecesi femur başı yüksekliğinin %50-75’idir. Grup III’de femur başının proksimale yer değiştirmesi pelvis yüksekliğinin %15-20’si kadar olup subluksasyon derecesi femur başı yüksekliğinin %75-100’ü kadardır. Grup IV’de femur başının proksimale yer değiştirmesi pelvis yüksekliğinin %20’sinden fazla olup femur başı yüksekliğinin %100’ünden daha fazladır.
Hartofilakidis ve arkadaşları, kalça displazisi ve çıkıklı olguları; displazik, subtotal dislokasyon ve total dislokasyon olarak üç gruba ayırmışlardır. Displazik grupda asetabulum, yetersiz olup iç bölümünde gelişen osteofit nedeni ile sığ hale gelmiştir. Subtotal dislokasyon grubunda; femur başı, gerçek asetabulumun üst bölümü ile ilişkisi olan yalancı asetabulumda yerleşmiştir. Asetabulum dar ve derinliği az olup antero-posterior segmental yetersizliği vardır. Bu olguların birçoğunda asetabuler anteversiyon artmıştır. Total dislokasyon grubunda ise; femur başı asetabulumun süperoposterioruna yer değiştirerek iliak kanadın altına gelir. Gerçek asetabulumun tüm kenarları yetersiz olup oldukça dar, aşırı antevert ve yetersiz derinliktedir.
Eftekhar yaptığı sınıflamasında; doğumsal kalça displazisi ve çıkığı olgularını 4 gruba ayırmıştır. Grup A’da; asetabulum displazik olup süpero-inferior bölümü hafifçe uzamıştır. Femur başında bazı deformasyonlar bulunabilir. Grup B’de; gerçek asetabulum rudimanter veya az gelişmiş olup asetabulumun yüksekliği orta derecededir. Grup C’de ise; Grup B’den farklı olarak yüksekte yalancı asetabulum vardır. Grup D’de femur başı asetabulumun tamamen dışında olup ileum ile ilişki yoktur. Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularının sınıflamasında sık kullanılan bu sınıflamaların içerisinde Crowe ve arkadaşlarının yaptığı sınıflama kantitatif ve uygulaması en kolay olanıdır.
Hastanın Değerlendirilmesi ve Ameliyat Öncesi Planlama
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında total kalça protezi uygulaması hastalığın şiddetine, sekonder osteoartritik değişikliklere, kemik stoğun kullanılabilirliğine, hastanın yaşı ve fonksiyonel beklentisine bağlıdır. Birçok hastada belirgin aksama, alt ekstremite uzunluk farkı, bel ve diz ağrısı olmasına karşın, birincil semptom kalça ağrısıdır. Bazı olgularda ilk bulgu olarak aşırı kompansatuar lomber lordoz sonucu bel ağrısı ortaya çıkabilir. Ağrı total kalça protezi uygulamasında en önemli endikasyon olup, ameliyat öncesi konservatif yöntemlerle tedavisi denenmelidir. Bilateral kalça çıkıklı birçok olgu aşırı aksama bulgusuna karşın çok şikayetçi olmadıkları ağrı ile yaşamlarını fonksiyonel olarak devam ettirebilirler. Crowe tip II ve tip III olgularda, tip I ve tip IV olgulara göre degeneratif değişiklikler ve semptomlar erken dönemde başlayarak daha genç yaşta total kalça protezi uygulama gereği ortaya çıkar. Ameliyat öncesi hastaların nörolojik, vasküler veya protez uygulaması ile ilgili komplikasyonlar yönünden ve ekstremite uzunluk farkının veya aksama bulgusunun tamamen düzelemeyebileceği konusunda uyarılması gereklidir.
Ameliyat öncesi planlamada ekstremite uzunluk farkının giderilmesi için yapılacak ölçüm ve cerrahi uygulama kararının doğru verilmesinde; pelvik tilt, lumbosakral fleksibilite, kalça ekleminin sabit deformiteleri ve gerçek veya görünen uzunluk farkının tespit edilmesi oldukça önemlidir. Daha önce geçirilmiş ameliyatlar veya uygulamaların bilinmesi, cerrahi yaklaşım yönünün belirlenmesine ve yumuşak doku disseksiyonunun güç olabileceğinin göz önüne alınmasına yardımcı olur. Bu ameliyatların kalça displazili veya çıkıklı olgularda uygulanan total kalça protezi sonuçlarına etkisi açık değildir. Periasetabuler osteotomiler asetabuler örtünmeyi artırarak asetabuler komponentin örtünmesi için gerekli kemik stoğun oluşmasına yardımcı olur. Önceki ameliyata ait implant varlığı oldukça önemli olup, femur proksimalinde büyüme sonucu kemik içerisine gömülen implantların çıkarılması ile ameliyatın morbiditesinde artış olabilir. Implantın çıkarılabilmesi için metal kesme cihazı, çeşitli uç özelliklerinde tornavida, vida çıkarıcısı, yüksek devirli tur gibi aletlere gereksinim olabilir. Bazı yazarlar femoral osteotomi sonrası total kalça protezi uygulamalarında komplikasyon ve revizyon oranının yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Boos ve arkadaşları, bu olgularda ameliyat süresinin uzun, cerrahi disseksiyonun güç olduğunu belirtirken, komplikasyon oranında primer olgulara göre artış olmadığını bildirmişlerdir.
Ameliyat öncesi planlama, uygun ekipman oluşturulması ve protez temini için oldukça önemlidir. Asetabulum ve femurun radyolojik değerlendirilmesinde standart olarak kullanılan ön-arka pelvis ve kalça grafisiyle birlikte asetabuler kemik stoğun yeterliliğini daha iyi değerlendirmek için Judet grafisi de çekilebilir. Ayrıca komputerize tomografi incelemesi, femoral anteversiyon ve asetabuler örtünme derecesi hakkında bilgi edinmek için kullanılabilir.
Kim ve arkadaşları çalışmalarında, dislokasyonun redükte edilip edilemediğini belirlemek ve böylece ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar hakkında bilgi edinmek için kurbağa pozisyonunda yan grafi, yüksek çıkıklı olgularda yumuşak dokulardaki anatomik bozuklukların değerlendirilmesinde ise MRI kullandıklarını belirtmişlerdir. Kalça displazisi veya çıkığı olgularında kullanılacak protezin seçiminde veya uygulanmasında değişikliklerin yapılabileceği göz önüne alındığında ameliyat öncesi protez setinin hazırlığının önemi ortaya çıkmaktadır. Asetabulumun rekonstrüksiyonunda; küçük asetabuler komponent kullanılarak, komponentin gerçek asetabuluma yerleştirilmesi ve femur başının asetabuler komponente destek olması için greft olarak kullanılabileceği gibi çok önemli faktörlerin dikkate alınması ve bu yönde hazırlıkların yapılması ameliyatın başarısında önemlidir. Femurun rekonstrüksiyonunda ise, meduller kanalın darlığı, önceden geçirilmiş ameliyatlar ve ekstremite uzunluk farkını gidermek için kısaltma osteotomisi yapılabileceği düşünülerek; küçük düz stemli femoral komponent, 22 mm büyüklüğünde baş ve bunun için 22 mm iç çapı olan polietilen komponent ve osteotomi yapabilecek materyalin bulunması gereklidir.
Ameliyat Tekniği
Cerrahi Yaklaşımlar
Kalça displazisi veya subtotal çıkıklı olgularda anterolateral veya posterolateral yaklaşımlar kullanılırken yüksek çıkıklı ve kısaltma osteotomisi veya abduktor mekanizmanın onarılması gereken olgularda, transtrokanterik veya subtrokanterik yaklaşımlar kullanılabilir. Transtrokanterik yaklaşım; femur cismine kolayca ulaşılarak osteotomi yapılmasına veya önceki ameliyatlarda kullanılan implantların çıkarılmasına, asetabulumun iyi bir şekilde ortaya konulmasına ve femur başının greft olarak kullanılmasında kolaylık temin eder. Ayrıca trokanterik parçanın proksimale veya distale yer değiştirmesine olanak sağlayarak, ekstremite uzunluk farkının giderilmesine ve abduktor mekanizmanın oluşturulmasında yardımcı olur. Subtrokanterik yaklaşımda ise, transtrokanterik yaklaşımda olduğu gibi osteotomi sonrası proksimal parça süperior veya anteriora kaydırılarak asetabulumun yeterli şekilde ortaya konulması temin edilebilir. Anatomik kalça merkezi elde edilen olgularda, transtrokanterik yaklaşım sonucu oluşabilecek trokanterik kaynamama ve aşırı yer değiştirme sorununu önlemek için subtrokanterik yaklaşım tercih edilmelidir.
Asetabulumun Rekonstrüksiyonu
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında ameliyatın en önemli bölümü asetabuler rekonstrüksiyon olup, asetabuler komponentin laterale yerleştirilmeden yüksek yerleşimi kabul edilmesine karşın, mümkün olduğunca gerçek asetabuluma yerleştirilmesi önerilmektedir. Delp çalışmalarında asetabulumun yukarı yerleşimi sonucu oluşan abduktor güç yetersizliği, femoral komponent boyunun uzatılması ile kompanse edilip giderilirken, süperolateral yerleşimde kompanse edilemediğini bildirilmektedir. Bazı olgularda asetabuler komponent gerçek asetabuluma konulurken, pubis ve iskion kolları arasındaki kemik stoğun kullanılması, asetabuler komponentin süperior bölümüne destek olması için gerçek asetabulumun süperior bölümündeki (yalancı asetabulumun inferior bölümü) skleroze subkondral kemiğin korunmasının komponent stabilitesi için önemlidir.
Paavilainen olguluk çalışmasında asetabuler komponenlerin 21’ini (%31.3) gerçek asetabuluma, 46’sını (%68.7) gerçek asetabulumun biraz aşağısına yerleştirildiğini belirtmiştir. Asetabuler komponentin kabul edilebilir kemik örtümünü elde edebilmek rekonstrüksiyonun en önemli aşamasıdır. Asetabuler komponentin gerçek asetabuluma yerleştirilmesinde kabul edilebilir kemik örtümü yeterli stabilitenin temini için oldukça önemli olup, çimentolu veya çimentosuz (poroz yüzeyli ve vida tesbitli) birçok uygulamada bu gereklilik; küçük asetabuler komponent kullanılması, derin reamer yapılması veya medial kortekste kontrollü kırık oluşturulması ile protezin medializasyonu temin edilerek sağlanabilir.
Bunların yanı sıra özellikle Crowe tip III ve bazı tip II ve IV olgularda asetabulumun yetersiz süperoposterior bölümüne femur başı otogreft olarak kullanılır veya asetabuler kompomentin gerçek asetabulumun bir miktar yukarısına yerleştirilmesi gerekebilir. Doğumsal kalça çıkığı veya displazili olgularda asetabuler komponentin olabildiğince gerçek asetabuluma yerleştirilmesi; yeterli abduksiyon gücü elde ederek pelvisi dengede tutabilmek, ekstremite uzunluk farkını giderebilmek ve özellikle çimentosuz uygulamalarda protezin kabul edilebilir stabilitesi için önerilmektedir. Çimentolu asetabuler komponent uygulamalarının sonuçları yaşlı kişilerde çimentosuz uygulamalara benzer sonuçlar verirken, gençlerde çimentosuz asetabuler komponent uygulama sonuçları daha iyidir.
Asetabuler Komponentin Yüksek Yerleştirilmesi (Yüksek Kalça Merkezi)
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında, asetabuler komponentin gerçek asetabuluma yerleştirilemediği durumlarda kalça rotasyon merkezindeki değişiklikler kalça biomekaniğini önemli düzeyde değişikliğe uğratarak, yapılan rekonstrüksiyonun dayanıklılığını olumsuz yönde etkileyecektir. Johnston ve arkadaşları matematik model geliştirerek yaptıkları çalışmalarında; kalça eklemine gelen kuvvete, kalça merkezi anterior, inferior ve özellikle mediale doğru yer değiştirdiğinde belirgin azalma olurken, lateral, posterior ve süperiora olan yer değişikliklerinde ise önemli derecede artış ortaya çıktığını belirtmişlerdir.
Delp ve arkadaşları geliştirdikleri üç boyutlu kompüterize model ile yaptıkları çalışmalarında; kalça merkezinin süperiora yer değiştirmesinin abduktor güç üzerindeki olumsuz etkisinin femur boynunun uzatılması ile kompanse edilirken, süperolateral yer değişiminde kompanse edilemeyeceğini göstermişlerdir. Yapılan klinik çalışmalarda asetabuler komponentin anatomik yerleşimi elde edilemeyecek olgularda, lateral yerleşim olmaksızın süperior yerleşiminin iyi sonuçları bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir.
Russotti ve Harris, sadece süperior yer değişikliği olan olgularında komponent gevşemesinin kalça merkezinin yüksek olmasıyla ilişkisinin olmadığını bildirdikleri 37 olguluk çalışmalarında, 1’ine revizyon uyguladıkarı 6 (%16) olguda asetabuler gevşeme bildirmişlerdir.
Asetabuler Komponentin Kemik ile Örtünmesi
Asetabuler komponentin %70-80’inin sağlam asetabuler kemik ve geriye kalan %20-30’unun da morsalize otogreft veya allogref ile örtümünün temin edilmesinin uygun olduğu önerilmektedir. Bazı yazarlar ise asetabuler komponentin %75-80’inin asetabuler kemik tarafından örtünmesi halinde anterior ve posterior kemik stok yeterli stabiliteyi temin edebiliyorsa destek için greft kullanmaya gerek olmadığını bildirmişlerdir.
Linde çalışmasında asetabuler komponentin gevşemesinde belirleyici faktörleri; çıkığın derecesine bağlı olarak gelişen lateral kemik desteğin olmaması ve asetabuler komponentin gerçek asetabuluma göre yüksek yerleştirilmesi olarak bildirmiştir. Süperolateral örtünme yetersiz olduğunda; asetabuluma gelen kuvvet posterosopestor bölümde yoğunlaşır kemik çimento veya kemik asetabuler komponent arasında olumsuz etki yapar. Asetabuler komponentin %20-30’undan daha fazlasının asetabuler kemik ile örtünmediği durumlarda femur başı asetabuler komponente destek için greft olarak kullanılabilir.
Greftin asetabuler komponenti örtme miktarı oldukça önemli olup, bu oran %50’den daha fazla olmamalı ve hatta %40’ı geçmemelidir. Asetabuler komponentin greftle örtüm oranı arttıkça protezin gevşeme oranı da artmaktadır
Mulory ve Harris’in serisinde çimentolu asetabuler komponentin greftle örtümü %40 veya daha fazla (%40-70) olan olgularında gevşeme oranı %67 iken, greftle örtünmenin %40 veya daha az (%20-40) olduğu olgularda bu oran %21 olarak belirtilmiştir.
Iona ve Matsuno 20 olguluk çimentolu asetabuler komponent uyguladıkları çalışmalarında greft örtümünü ortalama %26 (%11-39) ve gevşeme tesbit edilen üç olguda ise greft örtümünü %28 olduğunu belirtip, gevşeme ile greft örtümü arasında anlamlı ilişki olmadığını belirtmişlerdir. Morsi ve arkadaşları asetebuler komponentin 13’ü çimentolu (ortalama takip 9.7 yıl), 17’si çimentosuz (ortalama takip 6.6 yıl) uygulanan total kalça protezi olgularının radyolojik incelenmesinde greft örtümünü ortalama %28 (%20-40) olarak belirtip çimentolu grupta 2 (%15.4), çimentosuz grupta ise 1 (%5.8) olguda gevşeme nedeni ile revizyon uygulandığını belirtmiştir.
Hasegawa ve arkadaşları ortalama 58 ay takipli çalışmalarında, çimentosuz asetabuler komponentin greft ile örtümünün ortalama %27 (%14-44) olduğunu ve gevşeme ile ilgili sorun gelişmediğini bildirmişlerdir.
Küçük Asetabuler Komponent Kullanılması
Asetabuler kemik stok korunarak, asetabuler komponentin yeterli kemik örtümünü elde edebilmek amacı ile çimentolu veya çimentosuz küçük asetabuler komponent kullanılması önerilmektedir. Asetabuler kemik stoğu yetersizliği çok fazla olmadığında, asetabulum apeksinin lateral kenarın süperiorunda olduğundan emin olunması asetabuler komponentin laterale yerleştirilme riskini azaltır ve komponentin mediale yerleştirilmesine kolaylık sağlayarak lateral duvarın korunmasını temin eder. Medializasyon için aşırı reamer, kemik stoğu azaltarak komponentin aksiyel migrasyonuna, pozisyonunun kaybına ve asetabulemda kırıklara neden olur. Çimentolu veya çimentosuz asetabuler komponent kullanıldığında, yeterli polietilen kalınlığı olabilmesi için femoral başın 22 veya 26 mm olarak kullanılması uygun olacaktır. Sochart ve Porter66 60 olguluk 20 yıllık takibi olan çalışmalarında 43 (%72) olguda 38 mm veya daha küçük çimentolu asetabuler komponent kullandıklarını ve 22 (%37) olguda revizyon uyguladıklarını bildirmişlerdir. Sochrat ve Porter uzun dönem (244 ay) total kalça protezi sonuçlarını bildirdiği çalışmasında 44 doğumsal kalça displazisi ve çıkıklı olgunun 60 kalçasının 43’ünde (%72) küçük (38 mm) çimentolu asetebuler komponent kullandığını, Bobak ve arkadaşları ise 45 olguluk çalışmalarında gerçek asetabuluma yerleştirdikleri çimentolu asetabuler protezlerin 31’inin 40, 5’inin 43, 9’unun 38 mm olduğunu belirtmişlerdir. Hasegawa ve arkadaşları çimentosuz total kalça protezi uyguladığı 25 olguluk çalışmasında kullanılan asetabuler komponent büyüklüğünü 44-52 mm arasında bildirirken tercih edilen büyüklüğün 46 mm olduğunu, Cameron ve arkadaşları ise, 71 olguluk çalışmalarında kullandıkları en büyük asetabuler komponentin 48 mm olduğunu bildirmişlerdir.
Asetabulum Medialinde Kontrollü Kırık Oluşturulması (Kotiloplasti)
Asetabuler komponentin gerçek yerine konulmasında yetersiz kemik stoğun oluşturacağı sorunun çözümlenmesinde, asetabulumun medial duvarında kontrollü kırık oluşturularak komponentin medialize edilmesiyle kemik örtümü ve stabilitenin artırılması önerilmektedir. Çimentolu veya çimentosuz asetabuler komponent yerleştirilmeden önce asetabulumun kontrollü kırık oluşturulan medial duvarı greftle desteklenmelidir. Asetabuler komponentin mediale yerleştirilmesine olanak sağlayan bu yöntemde; komponentin anterior ve posterior örtünmesi temin edilirken asetabulumun merkezi biraz aşağıya yer değiştirebilir.
Hartofilakidis ve arkadaşları çalışmalarında, en az 2 en çok 15 yıllık takibi olan 86 olgunun 81’inde (%94) çok iyi ve iyi sonuç aldıklarını ve sadece 2 olguda asetabuler revizyon uyguladıklarını bildirmişlerdir. Sağkalım oranını ise 5 yıllık takipte %100, 10 yıllık takipte %93 olarak belirtmişlerdir. Kotiloplasti tekniğini kullanarak, Symenoides ve arkadaşları çimentolu, Paavilainen ve arkadaşları çimentosuz uygulama yaptıkları olgularında iyi sonuç aldıklarını bildirmişlerdir.
Femoral Rekonstrüksiyon
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında, femoral rekonstrüksiyon femoral hipoplazi, dar medüller kanal, gelişimsel ve rotasyonel bozukluklar ve geçirilmiş subtrokanterik veya intertrokanterik osteotomiler nedeni ile oldukça zordur. Ayrıca, kalça redüksiyonu elde edebilmek ve ekstremite uzunluk farkını giderebilmek için kısaltma osteotomisi gereken olgularda, osteotomi yerinin, şeklinin, kısaltma miktarının belirlenmesi de standart primer total kalça protezi uygulamalarına göre teknik güçlükler oluşturmaktadır. Önceden femoral osteotomi uygulanmış olgularda, femoral stemin uygun pozisyonda yerleştirilebilmesi için düzeltici osteotomiler gerekebilir. Dar femoral kanalın hazırlanması veya çimentosuz protez yerleştirilmesi sırasında femur proksimal bölgesinde kırık veya perforasyon olasılığı gözönünde bulundurularak çok dikkatli olunmalıdır. Bazı olgularda femoral kanal darlığı nedeni ile femoral komponent yerleştirilemediğinde femur proksimalinin 8-10 cm’lik bölümünde antero-posterior doğrultuda fissür hattı oluşturularak gerekli yer temin edilebilir. Fissür hattı greftle desteklenerek stabilitesi için vida ile tesbit gerekir. Femurun anatomik yapısı nedeniyle birçok olguda metafizer osteotomi sonrası küçük, kısa, düz stemli çimentolu veya çimentosuz femoral komponent doğrudan femur şaftı içerisine yerleştirilerek rekonstrüksiyon temin edilebilir.
Crowe ve arkadaşlarıadaşları, Crowe tip I, tip II, tip III olgularda normal ölçülerde üretilmiş küçük femoral komponentlerin, Crowe tip IV olgularda ise femurun kalkar bögesini içeren boyun kesimi yapılarak, medial kenarı küçültülmüş, dar ve düz femoral komponentlerin kullanılmasıyla rekonsrüksiyonun yapılabileceğini bildirmişlerdir.
Asetabuler komponent gerçek asetabuluma yerleştirildiğinde kalça redüksiyonunun temini ve ekstremite uzunluk farkını giderilebilmesi için birçok olguda femoral kısaltma osteotomisi gerekmektedir. Osteotomiler, rotasyon deformitesinin düzeltilmesine ve femurda kısalık oluşmasına karşın alt ekstremitede uzunluk elde edilmesine olanak sağlar. Rotasyon deformitesi (anteversiyon) 40°’den fazla olduğunda kısatma osteotomisi gereği olmasa bile rotasyon deformitesinin düzeltilmesi için osteotomi uygulaması veya özel yapılmış implantlar kullanılması önerilmektedir. Femoral kısaltma osteotomisi trokanterik veya subtrokanterik bölgeden yapılabilir. Subtrokanterik osteotomi step-cut, Chevron veya oblik osteotomi şeklinde olabilir. Subtrokanterik osteotomi; femurun yapısını normale daha yakın hale getirilmesine, metafizyel bölgede daha iyi fiksasyon temin edilmesine ve çok ince femur medullası olan bazı olgularda o bölümün çıkarılmasına olanak sağladığı için son yıllarda trokanterik osteotomiye tercih edilmektedir. Genel olarak, siyatik sinir hasarına neden olabileceği için ekstremite uzatılmasının 4 cm’den fazla olmaması önerilmektedir. Hartofilakidis siyatik sinirde oluşabilecek hasarı önlemek için, ameliyat sonrası rutin olarak kalça ve diz ekleminin birkaç gün süreyle 25-30° fleksiyonda tutulmasının uygun olacağını belirtmiştir. Cameron ve arkadaşları çimentosuz total kalça protezi uyguladıkları 71 olguluk çalışmalarında sadece 2 olguda (Crowe tip IV) femoral komponentte poroz yüzeyli olmayan bölgede düşük dereceli radyolusensi ve 1 olguda femoral, 2 olguda ise siyatik sinir tutulumu geliştiğini bildirmiştir. Subtrokanterik femoral osteotomi sonrası kısaltma osteotomisinin miktarına karar vermek için rekonstrüksiyonu tamamlanan asetabuler komponente deneme protezi yerleştirilmiş proksimal femur redükte edilir ve osteotomi distaline traksiyon uygulanarak prosimal bölgenin distaline gelen bölümü belirlenir. Daha sonra ostetomi yapılır ve femoral komponent yapılan hazırlığa göre çimentolu veya çimentosuz olarak uygulanır. Osteotomi sonrası ortaya çıkan femur parçaları osteotomi bölgesine, tel veya kablo yardımı ile tesbit edilerek vaskülarize otogeft olarak kullanılabilir.
Woolson ve Harris çimentolu total kalça protezi uygulanan 55 olguluk çalışmalarında ortalama 4.8 yıllık takipte 4 olguda (%7) femoral komponentte gevşeme bildirmişlerdir. Sochart66 ortalama 244 aylık takibi olan çimentolu total kalça protezi uygulanan 60 doğumsal kalça çıkığı olgusunda 74 çimentosuz total kalça protezi olgusunun ortalama 7.2 yıllık takibinde, olguların 1’inde enfeksiyon 3’ünde asetabuler gevşeme nedeni ile revizyon uyguladıklarını ve femoral komponentle ilgili komplikasyon olmadığını bildirmişlerdir.
Hasegawa çalışmasının komplikasyonlarını belirtiği bölümünde çimentosuz komponentle ilgili bir sorundan bahsetmemiştir. Matsui ve arkadaşları çimentosuz (tüm yüzeyi poroz kaplı) total kalça protezi uyguladıkları 51 olgunun değerlendirmeye aldıkları 47’sinin 5-9 yıllık takibinde %63 çok iyi, %37 iyi sonuç ve asetabuler komponent etrafında osteolizis tesbit etmez iken femoral komponent etrafında 1 olguda osteolizis tesbit ettiğini bildirmiştir.
Osteotomi sonrası kalça abduktor mekanizmasının yeniden oluşturulması ameliyatın başarısı ve kalça fonksiyonlarının kazanılması için oldukça önemlidir. Trokanterik osteotomi sonrası trokanterin mobilizasyonu; çok iyi kapsüler gevşetme, m. Iliopsoas ve m.gluteus maksimus insersiosu değiştirilerek yapılır ve abduksiyonda fiksasyon yapılarak hastanın üç ay yük vermemesi ve aktif abduksiyon yapmaması önerilir. Subtrokanterik osteotomi yapıldığında genellikle reduksiyon için abduktor adele grubu ve trokanterik bölgeye gevşetme için müdahele etmeye gerek kalmaz. Bazı olgularda femoral kısaltma osteotomisi sonrası kalça redüksiyonu elde edilemediğinde; abduktor adele tendonlarına z-plasti veya ileum kanadına yapışma yerlerinden serbestleştirme yapılarak boyları uzatılabilir. Böyle olgularda ameliyat sonrası kalçada stabilite sorununu önlemek için 6 hafta süreyle kalçanın tesbit edilmesi gereklidir. Anatomik olarak trokanteri çok küçük veya parçalı olgularda, osteotomi sonrası trokanterin redüksiyonu elde edilemediğinde, trokanterin tensor fasia lata’ya tespit edilmesi uygun olur. Bu durumda çok iyi ve uzun süreli rehabilitasyon gerekir.
Komplikasyonlar
Displazi veya çıkığın derecesinin total kalça protezi uygulama sonuçlarına etkisi çok açık olmayıp, genelde dislokasyon derecesi yükseldikçe kalça değerlendirme puanında düşme, revizyon ve ameliyat komplikasyonlarında artma olduğu belirtilmektedir. Cameron ve arkadaşları, Crowe ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamanın, sonuçlara etkisini inceledikleri, ortalama 3.5 yıl takibi olan 71 kalça displazili olgu ve 22 kontrol grubunu içeren prospektif çalışmalarında, Crowe tip I ve kontrol grubu olgular arasında klinik, fonksiyonel sonuçlar ve komplikasyonlar açısından anlamlı farklılık olmadığını göstermişlerdir. Buna karşın Crowe tip IV olguların 1’inde femoral, 2’sinde siyatik sinir hasarı, 1’inde femoral kırık ve 1’inde osteotomi bölgesinde bozulma gibi komplikasyonların geliştiğini ve bunların Crowe tip II ve tip III olgulardakinden anlamlı ölçüde fazla olduğunu belirtmişlerdir. Sochart ve Porter66 ise 244 ay takibi olan 60 olguluk çalışmalarında elde edilen sonuçların Crowe sınıflamasına göre değerlendirilmesinde olgular arasında farklılık olmadığını belirterek, asetabuler komponentin 10 ve 25 yıllık sağkalım oranını sırasıyla %97 ve %58, femoral komponentin sağ kalım oranını ise %97 ve %54 olduğunu bildirmişlerdir.
Numair ve arkadaşları 182 total kalça protezi uygulanan olgularının ortalama 9.9 yıl takibinde Crowe tip IV (46 olgu) olgularda asetabuler komponentte %17, Crowe tip I-II-III (136 olgu) olgularda ise %10 revizyon bildirirken, femoral komponentte sadece 5 (%3) olguda revizyon uyguladıklarını ve bunun dislokasyon derecesi ile arasında ilişki olmadığını belirtmişlerdir.
Cameron ve arkadaşları çalışmalarında Harris kalça değerlendirme kriterlerine göre Crowe tip II ve tip III olgularda %75, tip IV olgularda %59 çok iyi sonuç bildirmiştir. MacKenzie ve arkadaşları en az 10 en çok 21 yıl takibi olan 59 olguluk çalışmalarında Crowe tip II’de 2, tip III’de 3 olguda revizyon gerektirmeyen asetabuler gevşeme ve tip IV’de 2’sine revizyon uygulanan 4 olguda gevşeme olduğu belirtmiştir.
Sinir hasarı primer TKP uyugulanan olgularında %0.5-2 iken (75-80) doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında %3-15 olarak bildirilmektedir. Sinir hasarının oluşmasını önlemek için ekstemitenin uzatma miktarında farklı görüşler vardır.
Garvin ve arkadaşları ekstremite uzatılmasının 2 cm ile sınırlanmasının sinir hasarını önlemek için uygun olacağını belirtmelerine karşın Nercessian ve arkadaşları ekstremite uzatılmasının femur boyunun %10’u kadar olmasının sinir hasarı yönünden güvenli olabileceğini bildirmişlerdir. Cameron ve arkadaşları total kalça protezi uygulanan 106 olgunun incelenmesinde 3’ü femoral 3’ü siyatik sinir tutulumu olan olguların hepsinde ekstremite uzatılmasının 4 cm’den fazla olduğunu tesbit etmişlerdir.
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında total kalça protezi uygulaması sonrası dislokasyon oranı %511’e kadar yükselmektedir. Trokanterik nonunion oranı ise en yüksek, %10-29 olarak tespit edilmiştir. Total kalça protezi uygulaması sonrası en sık dislokasyon nedeni olarak; trokanterik nonunion, asetabuler komponentin yükseğe yerleştirilmesi veya aşırı medializasyonu sonucu oluşan impingement gösterilmektedir. Kalçanın fleksiyon ve iç rotasyonunda femoral komponent asetabulumun ön bölümüne, ekstansiyon ve dış rotasyonda ise iskium ve asetabulumun posterior bölümüne temas ederek dislokasyona neden olur. Bu durumun önlenmesi için; femoral komponentin ofset’i artırılabilir veya rectus femoris adelesinin gevşetilmesi, anterior inferior iliac çıkıntının veya iskium’un femoral komponente temas eden bölümünün rezeksiyonu gerekebilir.
Femur proksimal bölümünün hazırlanmasında kırık veya meduller kanalda perforasyon oluşabilir18,88. Proksimal femurda oluşan kırık tel veya kablo yardımı ile greftli veya greftsiz, meduller kanalda oluşan perforasyon ise perforasyon bölgesinin distaline geçen uzun stemli femoral komponent veya tel veya kablo yardımı ile greft kullanılarak onarılabilir.
Ameliyat sonrası kalça abdüksiyon mekanizması yeterince onarılamayan olgularda Trendelenburg bulgusu devam eder5. Fredin ve arkadaşları ortalama 7.5 yıl takibi olan 21 olguluk çalışmalarında ameliyat sonrası Trendelenburg bulgusunun 7 olguda negatif, 7olguda pozitif, 7 olguda değerlendirilemediğini bildirmektedirler. Hartofilakidis ve arkadaşları55 takip süresi ortalama 7.1 yıl (2-20 yıl) olan 73 olguluk çalışmalarında ameliyat öncesi tüm olgularında Trendelenburg bulgusu pozitif iken, ameliyat sonrası 41 (%61) olguda negatif, 26 (%39) olguda ise hafif derecede pozitif olduğunu tespit etmişlerdir.
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında; ameliyat süresinin uzun olması, fazla disseksiyon gerektirmesi, greft kullanılması gibi nedenlerden dolayı enfeksiyon primer total kalça protezi uygulamalarına göre daha fazladır.
Sonuç
Doğumsal kalça displazisi veya çıkığı olgularında sekonder osteoartrit sonucu gelişen konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen ağrı ve fonksiyon kaybının cerrahi tedavisinde total kalça protezi uygulamalarının sonuçları oldukça iyidir. Genç ve beklentisi oldukça fazla olan bu hastalar genellikle artrodez uygulamasını kabul etmezler. Orta derecede bozukluğu olan olgularda (Crowe tip I, Tip II) total kalça protezi uygulaması özel bir deneyimi gerektirmez iken ileri derecedeki olgularda (Crowe tip III, tip IV) rekonstrüksiyon sırasında cerrahi teknik güçlükler ortaya çıkmaktadır. Genelde dislokasyon derecesi yükseldikçe (özellikle Crowe tip IV) ameliyat sonrası kalça değerlendirme puanında azalma ve revizyon oranında yükselmenin olması anatomik bozukluğun derecesi ile yakından ilişkilidir. Crowe tip III ve tip IV olgularda total kalça protezi uygulamalarının morbiditesi ve kötü sonuçları primer total kalça protezi sonuçlarına göre daha fazladır. Asetabuler rekonstrüksiyonda uygulanan yöntemlerin kabul edilmesinde tartışma olmasına karşın ilk fiksasyonu vida ile temin edilen çimentosuz asetabuler komponentin gerçek asetabuluma yerleştirilmesinde fikir birliği oluşmuştur. Eğer asetabuler komponentin konak kemik ile örtümü %70’den az ise femur başı destek amacı ile otogreft olarak kullanılır. Greftin asetabuler komponenti örtme miktarı oldukça önemli olup, bu oran %50’den daha fazla olmamalı ve hatta %40’ı geçmemelidir. Asetabuler komponentin konak kemik ile örtünmeyen kısmı %30’dan az ise bu bölümün desteklenmesi için çimento, morsalize otogreft veya allogreft kullanılabilir. Kotiloplast ve kabul edilebilir yüksek kalça merkezi uygulaması ile asetabuler komponentin yerleştirilmesinin sonuçları üzerinde henüz fikir birliğine varılmamış olup bu uygulamalar ile elde edilen sonuçların değerlendirilmesi devam etmektedir.
Femoral rekonstrüksiyon asetabuler rekostrüksiyon kadar tartışmalı değildir. Ameliyat öncesi yapılan iyi hazırlık ve planlama ile bir çok güçlük proksimal (trokanterik) veya sutrokanterik osteotomi yapılarak ve modüler veya özel yapılan implantlar kullanılarak çözülebilir. Femoral komponent seçimi genel olarak, femurun boyu, yapısı ve gerekli olan osteotomiler veya kısalığın miktarı ile ilgilidir. Subtrokanterik osteotomi; femurun yapısını normale daha yakın hale getirilmesine, metafizyel bölgede daha iyi fiksasyon temin edilmesine ve çok ince femur medullası olan bazı olgularda o bölümün çıkarılmasına olanak sağladığı için son yıllarda trokanterik osteotomiye tercih edilmektedir.
